劉婷 郭文臣 莊宏杰 楊曉明 徐麗娜

感染性疾病嚴重威脅著人類健康,而下呼吸道感染居各類感染之首。近年來隨著廣譜抗生素的廣泛應用,醫(yī)院下呼吸道感染致病菌耐藥率明顯升高,且極易引起多重耐藥。多重耐藥菌是指對常用的3 類或3 類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌,包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌、耐碳青霉烯類大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌和耐萬古霉素腸球菌等［1］。本研究運用WHONET 5.6 軟件和回顧病歷方法,分析2018 年7 月1 日～2020 年6 月30 日住院患者下呼吸道多重耐藥菌感染現(xiàn)狀,探討其影像學特點、危險因素,對預防感染、提高診斷率、指導臨床合理用藥有重要意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 選取2018 年7 月1 日～2020 年6 月30 日下呼吸道感染診斷且2 次以上痰培養(yǎng)細菌呈陽性并為同一菌株的746 例住院患者送檢的痰標本(包括氣管鏡及氣管插管所取痰液、灌洗液),剔除同一患者的重復菌株。痰標本符合白細胞(WBC)>25/LP 且上皮細胞<10/LP。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司全自動細菌鑒定系統(tǒng)鑒定菌種,抗菌藥物敏感試驗使用微生物藥敏試紙擴散法(K-B 法),萬古霉素對葡萄球菌的藥敏試驗使用最低抑菌濃度(MIC)法。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、金黃色葡萄球菌ATCC25923。操作和結(jié)果判讀依據(jù)美國臨床實驗室標準化研究所標準。

1.2.2 胸部影像學評估方法 所有患者均行西門子64 排高分辨率CT 檢查,參數(shù)設置為：電壓120 kV,電流240～480 mA,層厚6 mm,矩陣512×512,窗位參數(shù)為-700 HU；掃描范圍自胸廓入口至腎上腺水平。圖像評價由資深影像科醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道感染多重耐藥菌檢出率 共檢出下呼吸道感染多重耐藥菌株746 株,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌56 株(7.51%),革蘭陰性桿菌690 株(92.49%)。在革蘭陰性多重耐藥菌株中,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌117 株(15.68%)；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌190 株(25.47%),耐碳青霉烯類大腸埃希菌3株(0.40%),耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌21株(2.82%),多重耐藥鮑曼不動桿菌198 株(26.54%),多重耐藥銅綠假單胞菌161 株(21.58%),未檢出耐萬古霉素腸球菌。

2.2 耐藥菌株對抗菌藥物的耐藥情況 56 株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、氯霉素的耐藥率均為0,對克林霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率在30%以上,對復方新諾明、阿米卡星、莫西沙星耐藥率波動在5.36%～26.79%；革蘭陰性多重耐藥菌株中,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南敏感,對左氧氟沙星、哌拉西林及環(huán)丙沙星耐藥率高；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南和美羅培南敏感,對哌拉西林和復方新諾明耐藥率高；多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對12 種抗菌藥均表現(xiàn)為高耐藥率,二者均對復方新諾明耐藥性最低,多重耐藥鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也較低。見表1。

表1 690 株革蘭陰性多重耐藥菌株對抗菌藥物的耐藥情況［株(%)］

續(xù)表1

2.3 胸部影像學特點 207 株下呼吸道感染多重耐藥菌患者胸部CT 顯示不同程度的影像學表現(xiàn),87.44%(181 株/207 株)累及2 個及以上肺段；73.91%(153 株/207 株)呈多樣性影像學表現(xiàn),即兩種或兩種以上影像學表現(xiàn)共存：磨玻璃狀陰影、片狀陰影、結(jié)節(jié)狀陰影、實變、肺不張、空洞、胸膜增厚、胸腔積液；16.91%(35 株/207 株)有肺組織壞死形成空洞,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占37.14%(13 株/35 株),多重耐藥肺炎克雷伯桿菌占28.57%(10 株/35 株),多重耐藥銅綠假單胞菌占22.86%(8 株/35 株),其他致病菌株占11.43%(4 株/35 株)。

3 討論

根據(jù)2019 年中國細菌耐藥監(jiān)測報告［2］,呼吸道標本分離菌排名前3 位依次為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。本研究中下呼吸道多重耐藥菌排名前3 位依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌,與上報告一致。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出56 株,占7.51%,與張瑩等［3］報道一致。

56 株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌中未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和氯霉素耐藥的菌株,根據(jù)近幾年報道［4］,目前國內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧仍保持著高敏感率,極少有耐藥發(fā)生。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥的耐藥性基本一致,碳青霉烯類抗生素對兩種耐藥菌均保持很好的活性,與余悅能等［5］報道一致。二者對阿米卡星也保持較低的耐藥率。耐碳青霉烯類大腸埃希菌僅檢出3 株,但耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌檢出21 株,說明后者對碳青霉烯類有著較高耐藥率,需引起臨床重視。研究［6］還發(fā)現(xiàn),多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對17 種抗菌藥均表現(xiàn)為高耐藥率,二者均對復方新諾明耐藥性最低,多重耐藥鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也較低(77.78%)。舒巴坦可直接作用于鮑曼不動桿菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白2,對部分碳青霉烯酶耐藥基因有抑制作用［7］。在多重耐藥菌日益增多的現(xiàn)狀下,國內(nèi)外學者也在積極研究及開發(fā)新型藥物以應對多重耐藥引起的下呼吸道感染［8,9］。如意大利學者應用頭孢他啶-阿維巴坦治療41 例耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌以外的革蘭陰性桿菌感染肺炎患者,其中院內(nèi)肺炎占48.8%,臨床有效率為90.5%［10］。Chattaway 等［11］認為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌的侵襲力較強,可破壞肺組織形成空洞、膿腔等。張金娥等［12］研究發(fā)現(xiàn),在210 例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎中119 例出現(xiàn)了空洞伴氣-液平面,空洞壁環(huán)形強化,與本次研究結(jié)果相近。

綜上所述,醫(yī)院下呼吸道感染仍以革蘭陰性桿菌為主,且多重耐藥菌耐藥形式嚴峻,以鮑曼不動桿菌居首位。肺部感染累及范圍廣泛,影像學表現(xiàn)多樣,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、多重耐藥肺炎克雷伯桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌易產(chǎn)生肺部空洞等破壞性表現(xiàn),醫(yī)院需進一步關(guān)注和控制多重耐藥菌感染的因素,合理應用抗菌藥物,延緩細菌耐藥的產(chǎn)生。