唐志軍 余嬌圓 何臣 張俊 王力 李勇

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(shoulder impingement syndrome,SIS)是骨科常見病,占肩關(guān)節(jié)疾病的44%～65%［1］,由Neer［2］于 1972 年首先提出,該病以肩關(guān)節(jié)長期慢性反復(fù)疼痛、碰撞、活動障礙為主要臨床表現(xiàn),嚴重影響患者的工作生活質(zhì)量,而目前對肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅱ期以上患者多采用手術(shù)治療［3］,手術(shù)治療存在各種問題［4,5］,關(guān)于肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅲ期保守治療的關(guān)注度逐漸提高。本次研究的目的在于觀察加味芍藥甘草湯顆粒制劑對肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征第Ⅲ期辨證為陰血虧虛證患者的療效及安全性,為治療肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅲ期提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2018 年2 月于重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院門診就診的60 例肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅲ期陰血虧虛證患者,隨機分成治療組(29 例)和對照組(31 例)。治療組男18 例,女11 例；平均年齡(57.21±11.11)歲；發(fā)病部位：左肩病變8 例、右肩21 例；肩關(guān)節(jié)解剖類型：平坦型1 例、弧形4 例、鉤型24 例。對照組男12 例,女19 例；平均年齡(55.32±10.45)歲；發(fā)病部位：左肩病變13 例、右肩18 例；肩關(guān)節(jié)解剖類型：平坦型2 例、弧形2 例、鉤型27 例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位、肩關(guān)節(jié)解剖類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參考Nikolaus 等［6］提出的診斷標準。中醫(yī)陰血虧虛證［7］診斷滿足以下癥狀即可確診：肩部特定位置疼痛,特定動作后加重和運動受限,發(fā)病日久,酸痛乏力,關(guān)節(jié)拘急,或頭暈眼花；或面色無華、爪甲不榮,或婦女月經(jīng)色淡量少；或五心煩熱；或咽干口燥；舌淡、舌紅或少津,脈細或弦細。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合以上肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷的患者；Neer 分期屬于Ⅲ期；中醫(yī)辨證陰血虧虛證者；年齡18～80 歲,無認知障礙者；患者及家屬自愿參加試驗,并簽署知情同意書；患者自愿接受調(diào)查并能完成隨訪。排除標準：既往有患肩手術(shù)史、骨折史、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)史的患者；合并有心、肝、腎等系統(tǒng)嚴重疾病及感染者；磁共振成像(MRI)診斷為肩袖全層撕裂的患者；診斷為繼發(fā)型肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者；從發(fā)現(xiàn)到接受調(diào)查期間接受非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等治療的患者；近期有消化道潰瘍、出血及血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.4 方法 對照組采用塞來昔布和曲安奈德進行治療,塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司)200 mg/次,2 次/d 口服；醋酸曲安奈德注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司)20 mg 加2%利多卡因(安陽九州藥業(yè)有限責(zé)任公司)5 ml 肩關(guān)節(jié)痛點封閉治療,1 次/周,共治療2 次；曲安奈德+利多卡因封閉治療于療程第1 天及第8 天進行。治療組采用加味芍藥甘草湯顆粒制劑(三九醫(yī)藥股份有限公司)治療,組方：芍藥30 g、炙甘草15 g、肉桂10 g、白術(shù)10 g、黃芪30 g、桑枝10 g、仙鶴草15 g、柴胡10 g,1 劑/d,分3 次開水沖服。兩組均治療10 d。

1.5 觀察指標及判定標準 ①HSS 肩關(guān)節(jié)評分,于治療前1 d 和治療后第7、10、175 天采用美國紐約特種外科醫(yī)院評分系統(tǒng)(hospital for special surgery,HSS)對兩組患者的肩關(guān)節(jié)進行評分,優(yōu)：90～100 分；良：70～89 分；可：50～69 分；差：<50 分。②臨床療效,以2013 年版《中醫(yī)病癥診斷療效評價標準》中醫(yī)療效作為標準：顯效：癥狀顯著改善,肩部疼痛消失,功能完全或基本恢復(fù)正常；有效：癥狀部分改善,肩部疼痛減輕,活動功能改善；無效：癥狀無改善?？傆行?顯效率+有效率。③安全性,以肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、生命體征情況進行評定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HSS 肩關(guān)節(jié)評分變化比較 治療第7、10、175 天,兩組HSS 肩關(guān)節(jié)評分均高于治療第1 天,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第10、175 天,兩組HSS 肩關(guān)節(jié)評分均高于治療第7 天,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第175 天,兩組HSS 肩關(guān)節(jié)評分均低于治療第10 天,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第7 天,對照組HSS 肩關(guān)節(jié)評分高于治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第1、10、175 天,兩組HSS 肩關(guān)節(jié)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后HSS 肩關(guān)節(jié)評分變化比較(,分)

表1 兩組患者治療前后HSS 肩關(guān)節(jié)評分變化比較(,分)

注：與治療第1 天比較,aP<0.05；與治療第7 天比較,bP<0.05；與治療第10 天比較,cP<0.05；與治療組比較,dP<0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n,%)

2.3 安全性 治療過程中,治療組及對照組均未發(fā)生血常規(guī)、肝腎功、心電圖及生命體征異常。

3 討論

本研究中的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征陰血虧虛證患者多有患肩長時間或(及)大強度勞作,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中長期肩部過頂運動［9］及過度重復(fù)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動、反復(fù)上舉運動、過度肩前屈內(nèi)旋和肩外展、后伸、最大程度外旋時均可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)撞擊［10］吻合?！秲?nèi)經(jīng)》素問·宣明五氣篇第二十三記載五勞所傷：久行傷筋(久行指肢體的持續(xù)運動狀態(tài)),素問·六節(jié)藏象論篇第九：肝者,罷極之本(罷音義同疲；極《說文》：燕人謂勞曰極。吳崑注：動作勞甚,謂之罷極。肝主筋,筋主運動,故為罷極之本。素問·舉痛論篇第三十九：勞則喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣。素問·決氣第三十：液脫者,骨屬屈伸不利；素問·上古天真論：肝氣衰,筋不能動。故勞作可耗氣傷津以致筋脈失養(yǎng)。素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五：東方生風(fēng)…在變動為握。長期大強度勞作可致肝陰血虧虛,筋脈失養(yǎng)出現(xiàn)筋脈拘急、屈伸不利等情況。肝陰血虧虛、筋脈失養(yǎng)是肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征陰血虧虛證發(fā)生發(fā)展的主要病機。

由于肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征陰血虧虛證患者是長期反復(fù)勞損所致疾病,故治療上應(yīng)以補益為基本治則。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肝苦急,即食甘以緩之,以酸瀉之”,選擇芍藥甘草湯是《傷寒論》中治療“腳攣急、不得伸”的名方,白芍與炙甘草配伍,酸甘化陰,柔肝益脾、善于舒筋緩急止痛,通順血脈破血痹［11］。該方在臨床中廣泛應(yīng)用治療各類疾病并取得良好效果［12,13］,芍藥甘草湯藥理作用具有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、雙向調(diào)解、神經(jīng)-肌肉阻斷等作用,能夠能明顯緩解肌肉痠痛、拘急不能屈伸等癥狀。本研究中在臨床實踐基礎(chǔ)上將傳統(tǒng)“芍藥甘草湯”進行了加味,加用肉桂通行氣血經(jīng)脈,補火助陽；加用黃芪以達益氣固衛(wèi)、升陽補氣不戀邪,白術(shù)補氣健脾；仙鶴草又名脫力草、補虛治療脫力勞傷；柴胡疏肝柔筋；桑枝為引經(jīng)藥,舒利關(guān)節(jié)。

本研究結(jié)果證實,加味芍藥甘草湯顆粒制劑治療肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅲ期陰血虧虛證患者能夠顯著改善其癥狀體征,達到與口服塞來昔布加曲安奈德局部封閉相同效果,兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。西醫(yī)治療起效較快,早期療效較中藥好,中后期兩組療效無顯著差異。研究證實,單一中藥口服制劑對肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征第Ⅲ期屬陰血虧虛證的治療效果能夠達到聯(lián)合治療的療效,安全可靠。本研究通過單一口服制劑方法改善了肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅲ期陰血虧虛證患者的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度、肩關(guān)節(jié)功能受限、撞擊情況,達到了非手術(shù)治療相對簡單的途徑解決患者痛苦、減少醫(yī)療費用及手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述,加味芍藥甘草湯顆粒制劑治療肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅲ期陰血虧虛證患者的效果與塞來昔布加曲安奈德效果相同且安全,其為無創(chuàng)操作、顆粒制劑服用方便,對一些身體條件差伴有多種基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)治療的患者提供了新的方法。