何亭 陳浩 朱玉華 江帆

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段,能夠快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。然而,臨床實(shí)踐表明,人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛明顯,常導(dǎo)致患者的術(shù)后功能訓(xùn)練受影響,因此術(shù)后鎮(zhèn)痛成為臨床關(guān)注重點(diǎn)［1］。目前有幾種鎮(zhèn)痛方案,但尚缺乏鎮(zhèn)痛效果好、安全性高、簡(jiǎn)單方便的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案,因此,有必要對(duì)此進(jìn)行研究與探索。近幾年的研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用“雞尾酒注射法”行關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛的效果確切,能夠有效減輕術(shù)后疼痛,促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練［2］。基于此,本文為了進(jìn)一步研究雞尾酒對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制的效果,就60 例患者臨床資料進(jìn)行研究,并對(duì)比兩種不同配方雞尾酒的應(yīng)用情況與鎮(zhèn)痛效果,總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)骨腫瘤外科2019 年7 月～2020 年7 月收治的60 例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,按鎮(zhèn)痛方案的不同分為A 組和B 組,每組30 例。A 組中男18 例,女12 例；年齡53～87 歲,平均年齡(69.53±10.75)歲；體重49～67 kg,平均體重(57.48±6.17)kg；手術(shù)部位：左側(cè)16 例,右側(cè)14 例。B 組中男17 例,女13 例；年齡53～89 歲,平均年齡(69.58±10.72)歲；體重49～67 kg,平均體重(57.50±6.19)kg；手術(shù)部位：左側(cè)16 例,右側(cè)14 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷真實(shí)、完整；②符合手術(shù)指征,美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④對(duì)研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史；②嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形及膝僵直；③近1 個(gè)月服用止痛藥；④?chē)?yán)重臟器功能異常,難以耐受手術(shù)；⑤凝血功能異常；⑥癌癥；⑦精神疾??；⑧孕期、哺乳期女性；⑨藥物禁忌證。

1.3 方法 兩組術(shù)前3 d 均予以預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛,應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥(依托考昔)120 mg,口服,1 次/d。術(shù)中運(yùn)用“雞尾酒注射法”行關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛,A 組配方為羅哌卡因5 mg/ml(40 ml)、腎上腺素1 mg/ml(0.5 ml)、酮咯酸30 mg/ml(1 ml),加生理鹽水稀釋成100 ml；B 組配方為嗎啡5 mg、腎上腺素0.3 mg、羅哌卡因150 mg,加生理鹽水成100 ml,兩組術(shù)中均將1/2 的量注射在假體臨近組織上,余下1/2 的量注射在臨近組織和皮下脂肪上。術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA),芬太尼1.2 mg+生理鹽液120 ml,持續(xù)48 h；靜脈滴注帕瑞昔布鈉30 mg,連用3 d；術(shù)后6 h 應(yīng)用依托考昔120 mg,口服,自術(shù)后第1 天開(kāi)始,1 次/d,連用7 d；術(shù)后冰敷24 h。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。采用VAS 評(píng)分評(píng)定患者術(shù)后疼痛程度：包括靜息狀態(tài)下的疼痛程度與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度,均于術(shù)后6、12、24、48、72 h 予以評(píng)估,無(wú)痛為0 分,劇痛為10 分,中間部分表示不同程度的疼痛［3］。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：運(yùn)用關(guān)節(jié)角度測(cè)量器測(cè)量術(shù)后12 h、24 h、48 h、1 周、2 周的術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),于術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行評(píng)分,共100 分,得分越高提示功能越強(qiáng)［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 B 組術(shù)后靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下術(shù)后6、12、24、48、72 h的VAS 評(píng)分均低于A 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 B 組術(shù)后12 h、24 h、48 h、1 周、2 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于A 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B 組患者術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于A 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較(,分)

注：兩組比較,P<0.05

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(,°)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(,°)

注：與A 組比較,aP<0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (,分)

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (,分)

注：與同期A 組比較,aP<0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)由肌肉、骨、韌帶、軟骨、肌腱、半月板等構(gòu)成,是人體骨骼中不可或缺的關(guān)節(jié),在人體結(jié)構(gòu)中占有非常重要的作用。人體多數(shù)壓力都作用于膝關(guān)節(jié),導(dǎo)致其負(fù)荷較大,易受杠桿作用而出現(xiàn)損傷,繼而引發(fā)膝關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)疾病患者常會(huì)出現(xiàn)一定程度的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、站立困難、行走障礙等癥狀,臨床上該病還常伴有內(nèi)翻畸形,少數(shù)患者伴有外翻畸形,隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、功能退變,甚至是殘疾［5］。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)前我國(guó)中老年人罹患膝關(guān)節(jié)疾病的人數(shù)也逐漸增多。

膝關(guān)節(jié)疾病的痛苦會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,而人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已是當(dāng)中的有效治療手段之一,在臨床中得到了較好的發(fā)展與運(yùn)用,可以較大程度的恢復(fù)患膝功能,減輕因膝關(guān)節(jié)疾病而引起的疼痛,繼而改善患者的生活質(zhì)量［6］。然而,患者術(shù)后的功能訓(xùn)練受到諸多因素影響,如術(shù)后的疼痛、患者依從性等。相關(guān)報(bào)道［7］指出,術(shù)后疼痛可能持續(xù)數(shù)天甚至是數(shù)周。而術(shù)后的功能訓(xùn)練對(duì)疾病康復(fù)而言是不可缺少的環(huán)節(jié),因?yàn)榇祟?lèi)患者主要是中老年人,強(qiáng)烈的疼痛會(huì)提高其交感神經(jīng)的興奮性,導(dǎo)致心跳加速,心臟負(fù)荷增大,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心肌缺血,這對(duì)老年人而言尤為不利,甚至?xí)＜吧踩Ｌ弁匆矔?huì)影響患者的治療依從性,限制術(shù)后活動(dòng),增加下肢靜脈血栓發(fā)生的改良,會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,提高住院費(fèi)用,會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù),造成患者的滿意度下降。而世界疼痛大會(huì)早已明確將疼痛列為“人類(lèi)五大生命體征”之一。因此,加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后疼痛的控制尤為重要。

超前鎮(zhèn)痛是機(jī)體受到傷害性刺激前的鎮(zhèn)痛手段。通過(guò)預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛,可實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的傷害性刺激進(jìn)行中樞傳導(dǎo)阻斷,以此降低中樞與外周神經(jīng)的敏感性,提高痛閾,減輕脊髓神經(jīng)的疼痛反應(yīng),繼而減輕患者術(shù)后疼痛［8］。應(yīng)用“雞尾酒注射法”行關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛是當(dāng)前一種較為新穎的治療手段,可通過(guò)藥物的滲透作用達(dá)到延長(zhǎng)術(shù)后局部鎮(zhèn)痛效果的目的［9］。因?yàn)槭菍?duì)局部產(chǎn)生作用,因此其安全性較高,有效避免了術(shù)后尿潴留、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良情況的發(fā)生,且操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠［10］。然而,不同配方雞尾酒的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果報(bào)道不一,因此探討一種更為有效的配方非常有必要。已有的文獻(xiàn)報(bào)道指出,羅哌卡因、腎上腺素、酮咯酸配制成的雞尾酒配方能夠達(dá)到較為滿意的鎮(zhèn)痛效果,但不足的是,該配方術(shù)后易出現(xiàn)疼痛反跳現(xiàn)象。而嗎啡、腎上腺素、羅哌卡因配制成的雞尾酒配方,能夠避免上述配方存在的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示,B組術(shù)后靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下術(shù)后6、12、24、48、72 h 的VAS 評(píng)分均低于A 組,術(shù)后12 h、24 h、48 h、1 周、2 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于A 組,術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于A 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此證實(shí),嗎啡、腎上腺素、羅哌卡因配制成的雞尾酒配方可有效控制膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛,使患者早日康復(fù)。

綜上所述,不同配方雞尾酒對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制的效果存在一定的差異性,嗎啡、腎上腺素、羅哌卡因組成的配方可明顯減輕術(shù)后疼痛,有助于患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,繼而加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高膝關(guān)節(jié)功能,值得推行。