賈世柱

CKD 是一種由各種原因造成腎臟結構和功能受損的較常見的疾病,病程≥3 個月［1］。CKD 常會引起體內鈣磷比例失調,引起嚴重并發(fā)癥,如骨病、心血管疾病,一旦發(fā)生并發(fā)癥無疑會加重病情,患者的死亡率也會提高,對患者造成致命的威脅。本次研究分析3～5 期CKD 非透析患者體內的鈣磷水平,對預防并發(fā)癥的發(fā)生以及早期進行干預治療,降低患者病死率具有重要的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2020 年6 月本院接收的80 例3～5 期CKD 非透析患者為研究對象,其中男42 例,女38 例；年齡32～78 歲,平均年齡(58.1±8.7)歲；病程1～6 年,平均病程(3.1±1.9)年；其中3 期23 例,4 期32 例,5 期25 例。納入標準：①符合CKD 的診斷標準；②患者病情處于3～5 期內,且沒有進行透析治療。排除標準：①近期手術、外傷、嚴重感染者；②近1 個月內服用鈣劑或磷結合劑藥物者；③存在慢性傳染性疾?。虎艽嬖谠l(fā)性骨病、甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤者［2］。

1.2 方法 收集患者的一般資料,抽取患者的血液樣本,檢測各個時期患者體內的血清鈣、血清磷、PTH水平,計算鈣磷乘積。同時對比各個時期低鈣血癥、高磷血癥、高PTH 發(fā)生率。

1.3 觀察指標及判定標準 比較3～5 期患者相關指標水平、低鈣血癥、高磷血癥、高PTH 發(fā)生率。

1.3.1 相關指標 檢測各個時期患者體內的血清鈣,血清磷,PTH 水平,計算鈣磷乘積。

1.3.2 并發(fā)癥 觀察各個時期患者是否出現(xiàn)低鈣血癥、高磷血癥、高PTH。低鈣血癥標準為游離鈣水平<1.1 mmol/L,高磷血癥標準為體內血磷水平>1.61 mmol/L,高PTH 是指體內PTH 水平>70 pg/ml。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3～5 期患者相關指標水平比較 3 期與4 期血鈣水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。5 期血鈣水平均低于3 期、4 期,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血磷水平、PTH 水平、鈣磷乘積均隨著CKD 分期增長呈現(xiàn)出上升趨勢,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3～5 期患者低鈣血癥、高磷血癥、高PTH 發(fā)生率比較 隨著CKD 分期增長,低鈣血癥、高磷血癥、高PTH 的發(fā)生率依次增高,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3～5 期患者相關指標水平比較()

表1 3～5 期患者相關指標水平比較()

注：與3 期比較,aP<0.05；與4 期比較,bP<0.05

表2 3～5 期患者低鈣血癥、高磷血癥、高PTH 發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

CKD 是一種較常見的腎臟疾病,其發(fā)病具有“三高”“三低”的特點,即發(fā)病率高,伴發(fā)的心血管患病率高,病死率高；社會對CKD 的認知力低,防治率低,伴發(fā)心腦血管疾病知曉率低［3］。目前早期臨床上多用藥物治療,主要藥物包括血管緊張素轉化酶抑制劑、降血糖藥物、降血脂藥物、降尿酸藥物、營養(yǎng)支持藥物(鐵劑、葉酸)等。還應進行飲食調控,患者應多食用低蛋白食物。隨著病情的發(fā)展,應該糾正體內酸堿代謝失調,針對并發(fā)癥進行治療,糾正貧血癥狀,預防腎性骨病等,當病程進展到腎衰竭期后,腎臟功能嚴重受損,只能采用透析或腎臟移植的方法治療［4］。鈣磷在體內主要以無機鹽的形式存在,體內鈣磷含量是動態(tài)平衡相對穩(wěn)定的。當體內鈣離子水平下降,血清磷水平會相應上升,鈣磷的吸收和排泄有賴于腎小球的過濾和重吸收機制。體內鈣主要來源于食物,外源性的鈣進入體內是無活性的,食物來源的鈣在1,25(OH)2D3的輔助下合成有活性的鈣,發(fā)揮著重要作用。鈣的功能主要包括構成骨骼和牙齒,參與肌肉的收縮,維持神經的正常興奮性,維持細胞正常的生命活動［5］。PTH 是由甲狀旁腺細胞分泌的激素,它在維持鈣磷的平衡方面起著重要作用。有研究表明當去除實驗動物的甲狀旁腺后,血鈣水平迅速下降,再給予實驗動物PTH 后,血鈣水平相應上升,表明了PTH 可以通過調節(jié)血清鈣的水平,提高血清鈣水平,降低血清磷水平,維持鈣磷的相對平衡。CKD 患者常會出現(xiàn)體內鈣磷代謝紊亂,鈣磷代謝紊亂是發(fā)生腎性骨病以及心血管疾病的基礎。其機制為：患者腎功能下降,腎小球的濾過率降低,腎小球對磷的濾過下降,維生素D3的25 羥化酶產生障礙導致鈣磷代謝發(fā)生紊亂［6］。體內血鈣水平下降,血磷水平上升。低鈣血癥刺激機體分泌PTH,以促進腎小管對磷的排泄糾正高血磷,是機體重要的代償機制?；颊卟∏榘l(fā)展到后期,會出現(xiàn)低鈣血癥、高磷血癥、高PTH。鈣離子是合成骨成分,抑制神經興奮不可或缺的離子。鈣離子水平降低,神經肌肉的興奮性升高,患者可出現(xiàn)抽搐痙攣表現(xiàn)；還可使心臟傳導阻滯,嚴重者可引發(fā)心臟驟停；鈣離子降低還可以引起骨質疏松,骨質變得脆弱,易發(fā)生骨折,還可能使骨骼畸形［7］。當出現(xiàn)低血鈣危象時,患者極有可能因此喪命?；颊咭虼鷥敊C制導致PTH 升高,出現(xiàn)一系列臨床癥狀,如四肢無力、情緒不穩(wěn)定、泌尿系統(tǒng)結石［8］。體內高濃度的PTH 除了會造成骨骼相關疾病、鈣磷代謝疾病外,還會對機體其他系統(tǒng)造成嚴重的損害,PTH 的受體位于機體的各個組織器官,激素與受體結合,可引起包括心血管、神經、骨骼、內分泌、免疫等系統(tǒng)在內的多系統(tǒng)功能損傷,引起嚴重并發(fā)癥,造成患者死亡［9］。

本次研究結果表明：3 期與4 期血鈣水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。5 期血鈣水平均低于3 期、4 期,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血磷水平、PTH水平、鈣磷乘積均隨著CKD 分期增長呈現(xiàn)出上升趨勢,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊咴? 期時血清鈣磷水平仍處于正常水平,但PTH 水平稍有升高,其原因可能是體內的代償機制在發(fā)揮作用。有研究表明［10］,在腎小球濾過率<60 ml/min,血鈣、血磷水平趨近正常時,PTH 總體水平已有所升高,腎小球濾過率下降至<30 ml/min 時,患者基本上全部患有低鈣血癥、高磷血癥。說明此時PTH 發(fā)揮著升高血鈣水平、降低血磷水平的作用?；颊咴? 期時就已經出現(xiàn)了鈣磷代謝紊亂,但是由于代償作用,機體尚處于平衡狀態(tài)。但是當病情進一步發(fā)展,研究結果顯示隨著分期的增加,血鈣水平依次下降,血磷水平和PTH 水平依次上升,說明此時患者的代償作用已經無效。其原因為：當疾病進展到第5 期時,患者已經進入腎臟衰竭的階段,濾過功能非常差,患者體內血磷水平顯著升高,出現(xiàn)高磷表現(xiàn),血鈣水平顯著下降,患者出現(xiàn)各種低鈣血癥臨床表現(xiàn),而PTH 為了調節(jié)鈣磷水平也顯著升高。另一方面的原因可能為鈣離子的吸收主要是在小腸黏膜進行,在1,25(OH)2D3的輔助下,外源性的鈣才會轉化成體內的鈣。由于病情的進展,腎間質纖維化導致1,25(OH)2D3的合成減少,小腸黏膜無法將食物內的鈣吸收轉化為血清鈣,體內鈣水平顯著下降。再加上高磷對1,25(OH)2D3合成分泌的抑制作用,加速了患者體內血鈣水平的降低。同時,高磷和低鈣通過負反饋機制刺激PTH 的分泌,引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)。對80 例患者進行觀察,隨著CKD分期增長,低鈣血癥、高磷血癥、高PTH 的發(fā)生率依次增高,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明患者隨著體內鈣磷紊亂的逐漸加重,患者相應的臨床癥狀也逐漸加重。因此,應該早期進行干預,使鈣磷水平恢復到正常水平,減少后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生,使患者預后良好。

綜上所述,CKD 患者3 期就己經出現(xiàn)鈣磷紊亂,機體的代償功能使其未能表現(xiàn)出來,但是隨著病情的不斷發(fā)展,到4 期和5 期,血鈣水平顯著下降,血磷水平顯著升高,并發(fā)癥的發(fā)生率也隨著分期的增長逐漸提高。因此,應該在CKD 患者處于3 期時就給予治療,糾正鈣磷代謝紊亂,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低患者病死率。