姜霓

宮腔粘連通常是由于各種原因的宮腔操作對子宮內(nèi)膜基底層的損傷、子宮肌壁相互粘附并由此破壞宮腔解剖學(xué)導(dǎo)致宮腔或者宮頸部分或者完全粘連所致的一系列臨床癥狀,由于近年來人工流產(chǎn)、診斷性刮宮等宮腔侵入性操作增加,使得宮腔粘連的幾率明顯升高［1］。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)以及周期性腹痛、反復(fù)流產(chǎn)、不孕等。隨著宮腔粘連發(fā)病率的逐年提升,對患者妊娠、機(jī)體健康以及生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響［2］。臨床常以手術(shù)為主,宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是當(dāng)前治療宮腔粘連的首選手術(shù)方式,也是一種公認(rèn)的有效治療措施,但該術(shù)式也存在一定缺陷,對修復(fù)損傷的子宮內(nèi)膜療效并不理想,術(shù)后再次粘連發(fā)生率高,尤其是中重度粘連,發(fā)生率約為62.5%［3］。因此,術(shù)后有效預(yù)防宮腔再次粘連成為目前的研究重點(diǎn)。本文深入分析中重度宮腔粘連術(shù)后采用三種預(yù)防再粘連方案的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月～2020 年6 月收治的90 例中重度宮腔粘連患者,隨機(jī)分為A 組、B 組、C 組,每組30 例。A 組年齡23～34 歲,平均年齡(28.54±2.21) 歲；B 組年齡21～32 歲,平均年齡(26.58±2.13)歲；C 組年齡20～36 歲,平均年齡(28.21±2.21)歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：均為已婚女性；所有患者無手術(shù)禁忌證；基礎(chǔ)資料及隨訪記錄完整；均出現(xiàn)閉經(jīng)或者經(jīng)量減少；性激素均正常；所有患者均符合宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)B超、宮腔鏡等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：排除心功能不全患者；排除肝、腎疾病患者；排除未經(jīng)手術(shù)處理的宮腔病變患者；排除術(shù)后進(jìn)行二次手術(shù)患者；排除合并其他疾病患者,如血栓性疾病、糖尿病患者；排除研究期間不配合患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對患者血、白帶以及尿常規(guī)等進(jìn)行檢查,若患者出現(xiàn)閉經(jīng),不受手術(shù)時(shí)間限制,若患者有月經(jīng),可在月經(jīng)后3～7 d 實(shí)施手術(shù)。術(shù)前2 d 灌洗陰道,術(shù)前2 h 將0.4 mg 米索前列醇置入陰道后穹窿,以此達(dá)到軟化宮頸的目的。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前對患者做各項(xiàng)輔助檢查,如肝腎功能、血、尿常規(guī)、傳染病等系列檢查。行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)：使用宮腔鏡觀察粘連情況,確定粘連部位、范圍及類型,將微型剪刀置入到宮腔內(nèi),銳性分離宮腔粘連部位,恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。宮腔粘連嚴(yán)重者可于B 超監(jiān)視下手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后預(yù)防再粘連措施 A 組行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合防粘連膜包繞宮內(nèi)節(jié)育器宮腔放置；B 組行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合宮腔球囊擴(kuò)張治療7 d 取出,C 組行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合宮腔球囊治療30 d 取出,宮腔容量與子宮大小、手術(shù)創(chuàng)面大小等存在個(gè)體差異,根據(jù)球囊大小、宮腔容積行預(yù)防再粘連操作,避免宮腔內(nèi)壓過高導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜、子宮壁缺血壞死。放置宮腔球囊患者術(shù)后2 d 均于宮頸外口剪短球囊導(dǎo)管,放出液體。

1.2.4 術(shù)后治療 三組均于術(shù)后第1 天服用戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國藥準(zhǔn)字 J20130009),2 mg/次,2 次/d,共21 d；后10 d 聯(lián)合地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V,注冊證號H20170221),10 mg/次,2 次/d,其中宮腔球囊放置患者取球囊之前行宮頸一般細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,1 個(gè)月后均復(fù)查宮腔鏡,復(fù)查術(shù)前三組均行宮頸一般細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后半年內(nèi)定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較三組初次粘連評分與初次手術(shù)前月經(jīng)評分,粘連評分：根據(jù)中國宮腔粘連診斷分級評分標(biāo)準(zhǔn)［參照美國生育學(xué)會(AFS)［5］與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)［1］提出的中國宮腔粘連分級評分標(biāo)準(zhǔn)［6］］進(jìn)行評分,評估項(xiàng)目包括：粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史,每項(xiàng)分為1、2、4 分,評分越高宮腔粘連程度越重,輕度為0～8 分,中度為9～18 分,重度為19～28 分。月經(jīng)評分：0 分表明正常；1 分表明經(jīng)量≤平素1/2 量；2 分為月經(jīng)微量或點(diǎn)滴狀；4 分為閉經(jīng)［7］。②比較兩組治療效果,判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：月經(jīng)周期及經(jīng)量完全恢復(fù)正常,復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔形態(tài)良好,內(nèi)膜表面光滑,可見雙側(cè)宮角與輸卵管開口；有效：月經(jīng)周期及經(jīng)量從無到有,由少到多,復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔有擴(kuò)大,但未恢復(fù)至正常；無效：月經(jīng)周期或月經(jīng)量未恢復(fù),復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔成形均沒有改變,甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③比較兩組感染情況,包括細(xì)菌培養(yǎng)陽性、發(fā)熱、下腹痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,多組比較采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組初次粘連評分與初次手術(shù)前月經(jīng)評分比較A 組中度粘連程度患者初次粘連評分為(13.78±2.82)分、初次手術(shù)前月經(jīng)評分為(1.81±0.40)分,重度粘連程度患者分別為(15.38±4.71)、(2.58±0.97)分；B組中度粘連程度患者初次粘連評分為(14.19±2.06)分、初次手術(shù)前月經(jīng)評分為(1.76±0.44)分,重度粘連程度患者分別為(16.19±5.00)、(2.34±0.81)分；C 組中度粘連程度患者初次粘連評分為(15.05±2.75)分、初次手術(shù)前月經(jīng)評分為(1.77±0.43)分,重度粘連程度患者分別為(16.45±6.02)、(2.61±0.96)分。三組相同粘連程度患者初次粘連評分、初次手術(shù)前月經(jīng)評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 三組治療效果比較 術(shù)后,A 組總有效率為73.33%,B 組總有效率為70.00%,C 組總有效率為93.33%,C 組總有效率高于A 組及B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組術(shù)后感染情況比較 C 組術(shù)后感染率為53.33%,高于A 組與B 組的13.33%、16.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但患者大部分無明顯臨床癥狀,偶有發(fā)熱及下腹痛,多數(shù)為宮頸細(xì)菌培養(yǎng)陽性,感染在可控范圍內(nèi)。見表3。

表1 三組初次粘連評分與初次手術(shù)前月經(jīng)評分比較(,分)

表1 三組初次粘連評分與初次手術(shù)前月經(jīng)評分比較(,分)

注：三組比較,P>0.05

表2 三組治療效果比較［n(%)］

表3 三組術(shù)后感染情況比較(n,%)

3 討論

目前,我國人工流產(chǎn)手術(shù)逐年增多,且重復(fù)性流產(chǎn)增多,極易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損,肌層組織裸露,粘連閉鎖或?qū)m腔纖維化,臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)稀少以及反復(fù)流產(chǎn)等。恢復(fù)宮腔形態(tài)是宮腔粘連治療的主要目的,能夠顯著改善月經(jīng),避免不孕［8］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn),主要分為初次手術(shù)、術(shù)后預(yù)防再粘連、術(shù)后探查評估,若患者出現(xiàn)重度粘連,需進(jìn)行多次探查才可提高治療效果,因此術(shù)后采取預(yù)防再次粘連措施至關(guān)重要［9］。宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連方法較多,但無最佳預(yù)防方法,臨床常采用綜合預(yù)防方法。在本研究中采用防粘連膜包裹節(jié)育環(huán),可有效預(yù)防節(jié)育環(huán)周圍組織再次粘連,術(shù)后留置宮腔球囊是臨床常用宮腔鏡術(shù)后防粘連方法,在物理屏障作用下,可使緊貼的子宮壁分開,避免再次粘連的發(fā)生。組織修復(fù)是炎性反應(yīng)細(xì)胞增生-肉芽增生過程,術(shù)后瘢痕修復(fù)需30 d,3 個(gè)月后可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)［10］。本研究結(jié)果顯示：三組相同粘連程度患者初次粘連評分與初次手術(shù)前月經(jīng)評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,A 組總有效率為73.33%,B 組總有效率為70.00%,C 組總有效率為93.33%,C 組總有效率高于A 組及B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C 組術(shù)后感染率為53.33%,高于A 組與B 組的13.33%、16.67%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但患者大部分無明顯臨床癥狀,偶有發(fā)熱及下腹痛,多數(shù)為宮頸細(xì)菌培養(yǎng)陽性,感染在可控范圍內(nèi)。

綜上所述,患者行宮腔粘連分離術(shù)后延長放置宮腔球囊時(shí)間,能夠促進(jìn)宮腔重塑以及內(nèi)膜修復(fù),可顯著提高療效,改善月經(jīng),臨床優(yōu)勢明顯,術(shù)后感染幾率隨之增加,但感染多為實(shí)驗(yàn)室檢查異常,臨床癥狀不明顯,感染在可控范圍內(nèi)。但本研究也有局限性,因樣本量有限,仍可收集更多數(shù)據(jù),進(jìn)行大樣本調(diào)查,進(jìn)一步進(jìn)行研究。