李恒 黃柳清

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的并發(fā)癥,也是上消化道出血的常見病因之一?；颊叩呐R床表現(xiàn)多為嘔血、黑便、頭暈、心悸等,往往病情急,上消化道出血量大,病死率高［1］。近幾年來內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血取得了顯著的效果［2,3］,但仍有部分患者術(shù)后有再出血的不良事件發(fā)生［4］,再出血率可達(dá)22%～37%［5］,這無疑增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),影響患者預(yù)后。而目前對如何預(yù)防食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)后早期出血的研究很少。普萘洛爾是臨床上作為預(yù)防肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張出血的一級預(yù)防用藥,而已有文獻(xiàn)證明生長抑素能有效治療食管胃底靜脈曲張破裂出血［6］。本研究旨在探討生長抑素聯(lián)合普萘洛爾預(yù)防食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)后再出血的療效,為臨床用藥給予指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017 年2 月～2020 年2 月收治的49 例肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者。其中,男40 例,女9 例；年齡40～69 歲,平均年齡(54.2±14.5)歲；乙型肝炎后肝硬化30 例,酒精性肝硬化19 例。按入院先后排序,將患者隨機分為試驗組(25 例)和對照組(24 例)。試驗組中男21 例,女4 例；年齡40～66 歲,平均年齡(53.0±13.0)歲；乙型肝炎后肝硬化17 例,酒精性肝硬化8 例；有食管胃底靜脈曲張(GOV1 型或GOV2 型)22 例,僅為胃底靜脈曲張(IGV1型)3例。對照組中男19例,女5例；年齡42～69 歲,平均年齡(55.5±13.5)歲；乙型肝炎后肝硬化13 例,酒精性肝硬化11 例；有食管胃底靜脈曲張(GOV1 型或GOV2 型)23 例,僅為胃底靜脈曲張(IGV1 型)1 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部彩超或腹部CT 明確有肝硬化；②行胃鏡檢查明確有食管胃底靜脈曲張,或僅有胃底靜脈曲張；③本研究符合醫(yī)院倫理委員會規(guī)定的要求,患者或家屬同意行內(nèi)鏡治療,及同意術(shù)后使用降門脈壓力藥物(生長抑素、普萘洛爾)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克血壓、肝性腦病等無法耐受內(nèi)鏡治療的患者；②嚴(yán)重的心、肺功能不全的患者；③非胃底靜脈曲張的上消化道出血的患者。所有患者或家屬均簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書。

1.2 方法 對兩組患者均行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù),及(或)內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)。按患者曲張靜脈情況,選擇合適的內(nèi)鏡治療方法。內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)具體操作如下：放置多連發(fā)套扎器進(jìn)鏡,從賁門齒狀線上開始選擇食管曲張靜脈,逐漸往上實施套扎,套扎6～12 環(huán),直到患者未產(chǎn)生顯著靜脈曲張。內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)采用三明治夾心法,具體操作方法如下：先將預(yù)先充有聚桂醇注射液 (陜西天宇制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080445)的注射針刺入曲張的靜脈內(nèi),注入聚桂醇注射液1～2 ml,接著注入醫(yī)用膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司,國械注準(zhǔn)20173654576),按每立方厘米體積曲張靜脈注射醫(yī)用膠約1 ml 的量注入曲張靜脈,最后推入空氣約2.5 ml 以保證醫(yī)用膠全部注入曲張靜脈,將注射針緩慢退至血管外,觀察注射部位無活動性出血后退出胃鏡。

試驗組患者術(shù)后使用生長抑素(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20064372) 4 mg 加入生理鹽水50 ml,按3.2 ml/h 的速度靜脈泵入,即以 0.25 mg/h 維持2 d。停用生長抑素后改用普萘洛爾(陜西永壽制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H61020344)口服,以30 mg/d為初始量,分3 次服用,按心率情況逐漸調(diào)量,至原有心率下降20%～25%或心率≥55 次/min 作為維持劑量,并同時使用質(zhì)子泵抑制劑治療。

對照組患者術(shù)后靜脈泵入生長抑素(方法同試驗組)維持2 d,同時使用質(zhì)子泵抑制劑治療。2 d 后停用生長抑素,繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑治療。

兩組患者按病情需要予輸注維生素K1針劑、輸血漿及冷沉淀等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月門靜脈寬度、門靜脈流速；術(shù)后1 個月內(nèi)再出血發(fā)生情況；用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括乏力、心悸、氣促、腹痛、腹脹、惡心。再出血指的是內(nèi)鏡術(shù)72 h 后再次出現(xiàn)解黑便及(或)嘔血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月門靜脈寬度對比 術(shù)后1 個月,試驗組患者門靜脈寬度低于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者門靜脈寬度于本組術(shù)前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月門靜脈寬度對比(,cm)

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月門靜脈寬度對比(,cm)

注：與本組術(shù)前對比,aP<0.05

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月門靜脈流速對比 術(shù)后1 個月,兩組患者門靜脈流速與本組術(shù)前對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月門靜脈流速對比(,cm/s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月門靜脈流速對比(,cm/s)

注：與本組術(shù)前對比,aP>0.05

2.3 兩組患者術(shù)后1 個月內(nèi)再出血發(fā)生情況對比 試驗組患者術(shù)后1 個月內(nèi)發(fā)生再出血1 例(4.00%)；對照組患者術(shù)后1 個月內(nèi)發(fā)生再出血6 例(25.00%)。試驗組患者術(shù)后1 個月內(nèi)再出血發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 個月內(nèi)再出血發(fā)生情況對比［n(%)］

2.4 兩組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

2.4.1 兩組患者用藥后乏力發(fā)生情況對比 試驗組患者中發(fā)生乏力4 例(16.00%),對照組患者中發(fā)生乏力1 例(4.17%)。兩組患者乏力發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者乏力發(fā)生情況對比［n(%)］

2.4.2 兩組患者腹痛、腹脹發(fā)生情況對比 試驗組患者中發(fā)生腹痛、腹脹1 例(4.00%),對照組患者中發(fā)生腹痛、腹脹7 例(29.17%)。試驗組患者腹痛、腹脹發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者腹痛、腹脹發(fā)生情況對比［n(%)］

2.4.3 兩組患者惡心、心悸、氣促發(fā)生情況對比 試驗組患者中發(fā)生惡心2 例(8.00%),對照組患者中發(fā)生惡心1 例(4.00%),兩組患者惡心發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。兩組患者均未出現(xiàn)心悸、氣促。

表6 兩組患者惡心發(fā)生情況對比［n(%)］

2.4.4 兩組患者用藥后不良反應(yīng)總發(fā)生情況對比 試驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率為28.00%,與對照組的37.50%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者用藥后不良反應(yīng)總發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

雖然近十年來,治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的藥物及內(nèi)鏡治療的方法都在不斷地進(jìn)步,但其病死率仍高達(dá)約30%［7］。治療食管胃底靜脈曲張破裂出血及預(yù)防再出血仍是臨床治療的難題。目前認(rèn)為,食管靜脈曲張患者采用套扎術(shù)進(jìn)行治療效果良好,同時可有效控制急性出血,而內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)是治療胃底靜脈曲張破裂出血的主要有效方法［8］。

套扎術(shù)是使用特制的彈性橡皮圈套扎食管曲張靜脈,阻斷血流,套扎后局部產(chǎn)生急性炎性反應(yīng),發(fā)生缺血壞死致組織脫落,繼而局部肉芽組織增生,瘢痕形成,最后曲張靜脈消失。在壞死組織脫落過程中可能會出現(xiàn)出血的并發(fā)癥。蘇有盛等［9］研究顯示,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后5 d 內(nèi)再出血的發(fā)生率為9.52%。醫(yī)用組織膠主要成分是氰基丙烯酸丁酯、穩(wěn)定劑及阻聚劑,當(dāng)與血液中陰性離子接觸后,能在數(shù)秒鐘內(nèi)迅速發(fā)生聚合固化作用,形成栓子,有效閉塞血管,達(dá)到止血的效果。對人體來說,組織膠是異物,因此在胃底注射處會出現(xiàn)“排膠潰瘍”。王艷梅等［10］研究中發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張破裂出血的患者經(jīng)內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)治療后,最早會在2 周內(nèi)出現(xiàn)排膠潰瘍,大部分患者在1 個月內(nèi)排膠。馮彥虎等［11］指出排膠潰瘍引起再出血的發(fā)生率為12.8%。因此兩種內(nèi)鏡治療的方法均有術(shù)后早期出血的并發(fā)癥,而且食管胃底靜脈曲張本身仍有再出血的風(fēng)險。

劉文琴等［12］通過多因素分析,指出Child-Pugh B級和C 級、腹水、曲張靜脈內(nèi)徑增寬、靜脈曲張血管數(shù)量>2 支及脾切除術(shù)并分流術(shù),是食管胃底靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血的危險因素。其中,腹水量、曲張靜脈內(nèi)徑大小及數(shù)量跟門脈壓力高低有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為,食管胃底靜脈曲張雖然是機體對門脈高壓的一種代償表現(xiàn),但其并不能有效緩解門脈高壓［13］。食管胃底靜脈曲張患者仍存在高門脈壓的情況,增加了再出血的風(fēng)險。因此,本研究嘗試通過降低門脈壓力來減少內(nèi)鏡治療術(shù)后再出血。本研究顯示,試驗組患者術(shù)后1 個月內(nèi)再出血發(fā)生率4.00%低于對照組的25.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證明術(shù)后采用生長抑素聯(lián)合普萘洛爾治療,能通過降低門脈壓力,一定程度上預(yù)防內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血。

有研究表明,生長抑素能選擇性降低門靜脈血流量、緩解門靜脈高壓［14］,而且能減少內(nèi)臟血流量,同時能抑制胃酸分泌,降低胃蛋白酶含量［15］。指南指出長效生長抑素可考慮用于預(yù)防食管胃底靜脈曲張的再次出血。但生長抑素價格昂貴,且需要使用微量泵持續(xù)注射,對患者造成不便,不可能長期使用。而普萘洛爾是非選擇性β 受體阻斷劑,價格低,且服用方便。它同樣具有降低門脈阻力,減少門脈血流的作用。有研究證明,普萘洛爾可預(yù)防超過半數(shù)伴有中等或大靜脈曲張患者的出血［16］。但單一用藥易引起乏力、哮喘等并發(fā)癥［17］。本研究結(jié)果顯示,試驗組及對照組用藥后,內(nèi)鏡治療1 個月復(fù)查腹部彩超,雖然門靜脈流速變化不大,但兩組患者門靜脈寬度均較前有所下降,而試驗組更為明顯,證明生長抑素聯(lián)合普萘洛爾對降低門靜脈壓力效果更理想。而且在不良反應(yīng)方面,本研究顯示,試驗組跟對照組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng),術(shù)后2 d 持續(xù)使用普萘洛爾沒有明顯增加乏力、惡心、心悸、氣促等的不良反應(yīng)發(fā)生率,但患者發(fā)生腹痛、腹脹的癥狀,比沒有口服普萘洛爾的對照組更低,證明內(nèi)鏡治療術(shù)后口服普萘洛爾對減少患者腹痛、腹脹不良反應(yīng)更佳,這可能也與門靜脈壓力改善有關(guān)。

綜上所述,若無相關(guān)禁忌證,建議食管胃底靜脈曲張的患者在內(nèi)鏡治療術(shù)后應(yīng)用生長抑素聯(lián)合普萘洛爾治療,這能更好地改善門靜脈高壓,在不明顯增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的情況下,能有效預(yù)防內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血,而且能減少術(shù)后腹痛、腹脹不良反應(yīng)的發(fā)生。