魏威，徐蕙質(zhì)，李桐楊，李剛，吳劍宏，祝偉，汪輝，劉繼紅

自2020年1月新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情在武漢出現(xiàn)暴發(fā)式增長，隨著疫情防控進入關(guān)鍵時期，降低病死率的主要措施是加強重癥患者的管理，按照“四集中”原則(集中患者、集中專家、集中資源、集中救治)，應把重癥患者集中到綜合實力強的醫(yī)療機構(gòu)。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū)(以下簡稱同濟光谷院區(qū))作為新冠肺炎重癥患者收治定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)揮了綜合型醫(yī)院多學科優(yōu)勢，迅速成立了以疾病為中心，以器官功能為基礎(chǔ)的多學科診療支持團隊，通過戰(zhàn)時醫(yī)務處質(zhì)控組全程協(xié)調(diào)管理，以院區(qū)、病區(qū)為層級，由氣管插管、護腎、護心、護肝、臨床營養(yǎng)、中醫(yī)藥、精神心理、康復8支救治專業(yè)小分隊向各病區(qū)提供多學科技術(shù)支持，對重癥患者開展多學科聯(lián)合救治，扭轉(zhuǎn)了危重癥患者救治不利的局面。此次抗擊新冠肺炎疫情過程中，該院總結(jié)得出的以“關(guān)口前移+多學科合作+精準管理”的救治模式，為治療危重癥患者進而降低病亡率、提高治愈率作出了有效探索。本研究通過分析武漢同濟醫(yī)院光谷院區(qū)多學科診療模式構(gòu)建與實踐，為今后突發(fā)公共衛(wèi)生事件中多學科診療模式規(guī)范化運作提供參考。

1 新冠肺炎重癥患者多學科診療模式的概念與意義

由于新冠肺炎的臨床特征及病情演化規(guī)律尚不完全明確，但目前研究證實，新冠肺炎病毒通過與人體細胞膜受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)結(jié)合，進入細胞后大量復制，誘發(fā)機體炎性反應，造成多器官組織損傷[1]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布的新冠肺炎診療方案(第七版)，新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導致肺炎。重型、危重型患者的心臟、腎臟、腸道等多器官也可受累，重型患者治療原則是在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，及時進行器官功能支持。新冠肺炎患者應給予多學科協(xié)作診療。

多學科診療(multi-disciplinary team，MDT)是一種以患者為中心，針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規(guī)范化、個性化、連續(xù)性的綜合治療方案[2]。MDT模式起源于英國，圍繞腫瘤疾病，由醫(yī)生、護士、放射科技師及其他專家共同診療，以保證高質(zhì)量的診斷、治療和護理[2]。這種模式打破了既往學科專業(yè)的壁壘，并能提高患者療效、有效推動學科診療能力和學術(shù)水平。目前，國內(nèi)公立醫(yī)院MDT應用逐步深化，已從疾病診療延伸到了院感防控、行政管理[3-4]，成為國內(nèi)公立醫(yī)院重點關(guān)注并積極實踐的工作模式，其自身優(yōu)越性與不可替代性日益凸顯[5]。

同濟光谷院區(qū)通過實踐探索，以新冠肺炎患者為中心，發(fā)揮各支援醫(yī)療隊專業(yè)特長與同濟醫(yī)院綜合型醫(yī)院學科優(yōu)勢，打破各醫(yī)療隊間組織界限，由院區(qū)專家組結(jié)合?？凭戎涡￡牉榻M織單元，通過院區(qū)、病區(qū)兩級疑難危重病例討論等形式，為患者提供心臟、腎臟等多器官功能支持治療，重點在于前移治療干預關(guān)口，聯(lián)合多學科診療力量，避免重型患者向危重型轉(zhuǎn)化的同時，向危重型患者提供診療支持，進而提高患者治愈率，降低病死率，最終形成重癥患者多學科診療經(jīng)驗，以供推廣。

2 新冠肺炎重癥患者多學科診療模式的實踐

2.1 成立多學科診療管理團隊

MDT圍繞?？莆疵鞔_診斷或治療效果不佳的疾病開展，對成員專業(yè)素質(zhì)提出較高的要求，同時，多學科診療模式在組織結(jié)構(gòu)上打破了原有科室界限，各專科協(xié)作與配合，需要強有力的組織部門進行管理協(xié)調(diào)。特別是面對眾多援鄂醫(yī)療隊入駐，如何協(xié)調(diào)各小隊科學、高效開展診療是醫(yī)院管理者面臨的巨大考驗。為有效推進新冠肺炎重癥患者的多學科診療模式開展，同濟光谷院區(qū)第一時間成立院區(qū)戰(zhàn)時醫(yī)務處，負責圍繞新冠肺炎危重癥患者管理目標，對院區(qū)疫情時期醫(yī)療活動全過程進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制。分管院長擔任MDT組長，由援鄂醫(yī)療隊和同濟醫(yī)院專家擔任組員，由專人負責具體協(xié)調(diào)工作。

根據(jù)疾病特點和救治需求，戰(zhàn)時醫(yī)務處通過梳理各醫(yī)療隊醫(yī)務人員專業(yè)信息，篩選各專業(yè)副主任及以上職稱的醫(yī)師與在同濟醫(yī)院內(nèi)以陳孝平院士領(lǐng)銜，成員涵蓋心血管、腎臟、呼吸等學科專家共同組建院區(qū)新冠肺炎重癥患者專家組，負責院區(qū)層級多學科診療。戰(zhàn)時醫(yī)務處下設(shè)質(zhì)控組，安排正高級職稱醫(yī)師作為質(zhì)控專家，通過電子病歷系統(tǒng)，24小時動態(tài)追蹤重型患者病情變化，負責篩選MDT入選患者標準，包括危急值處理記錄、醫(yī)囑開立與執(zhí)行是否規(guī)范等，第一時間向病區(qū)教授、管床醫(yī)生反饋。

2.2 主張科學規(guī)范救治

MDT目標是為患者提供規(guī)范的診療方案。在嚴格遵守國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的基礎(chǔ)上，戰(zhàn)時醫(yī)務處組織專家組第一時間總結(jié)臨床診療經(jīng)驗，編寫《同濟醫(yī)院光谷院區(qū)新型冠狀病毒肺炎器官功能支持診療方案》，分別從呼吸功能、循環(huán)功能、腎功能、肝功能、血液系統(tǒng)等方面提出重癥患者多學科聯(lián)合治療意見，由各小隊結(jié)合患者個體特征開展診療。為更好地落實專家組意見，發(fā)揮同濟醫(yī)院作為綜合型醫(yī)院學科優(yōu)勢，解決各醫(yī)療隊人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不完全的問題，戰(zhàn)時醫(yī)務處成立了“護心” “護腎” “插管” “護肝” “營養(yǎng)” “精神心理” “中醫(yī)藥” “康復”8支救治小分隊，開展重癥患者多學科聯(lián)合救治。

2.3 優(yōu)化多學科診療流程

完善的診療流程是實行MDT良性循環(huán)的關(guān)鍵，其流程分為患者預約、病例篩選、MDT會議、患者隨訪四個環(huán)節(jié)。疫情時期，患者預約難以實現(xiàn)。同濟光谷院區(qū)新冠肺炎重癥患者多學科診療流程如圖1。

圖1 同濟光谷院區(qū)新冠肺炎重癥患者多學科診療流程

2.3.1 病例篩選環(huán)節(jié)新冠肺炎重癥患者救治強調(diào)“關(guān)口前移”，結(jié)合患者早期多種預警指標，進行臨床干預，避免患者向危重癥轉(zhuǎn)化。戰(zhàn)時醫(yī)務處要求各醫(yī)療隊在晨交班后開展病區(qū)內(nèi)部討論，經(jīng)隊內(nèi)討論后由質(zhì)控員、領(lǐng)隊共同決定后向醫(yī)務處上報患者資料，由醫(yī)務處組織質(zhì)控專家再次審核是否符合病例條件，并通知醫(yī)療隊準備患者相關(guān)資料進行討論。若病區(qū)因時間等因素，難以上報患者情況，再由質(zhì)控組專家向醫(yī)務處反饋，由醫(yī)務處選擇相關(guān)專業(yè)專家以“蹲點制”參與病區(qū)晨交班，進行病區(qū)層級MDT討論。

戰(zhàn)時醫(yī)務處組織“護心” “護腎” “護腦” “護肝”等救治小分隊，以多學科聯(lián)合查房、會診等多種形式，實現(xiàn)新冠肺炎患者心血管、腎損傷等多器官功能受損指標的早期預警，各小分隊交流患者信息，如發(fā)現(xiàn)患者符合多學科診療標準，反饋給病區(qū)和醫(yī)務處，由其選擇進行病區(qū)或院區(qū)層級多學科診療討論。

2.3.2 MDT會議醫(yī)務處利用每天下午召開院區(qū)層級疑難危重病例討論會。根據(jù)患者資料，選擇呼吸、重癥等專業(yè)專家參加討論，會議由分管院長主持，患者主管醫(yī)師以PPT形式匯報病情及治療情況，病區(qū)主任做補充并提出亟需解決的關(guān)鍵問題，專家依次發(fā)表意見并組織討論，分管院長總結(jié)后由醫(yī)務處形成會議記錄，各隊落實形成患者個體化診療方案，由質(zhì)控組專家跟蹤落實情況。

2.3.3 患者隨訪經(jīng)MDT診療的患者，由質(zhì)控專家、“護心” “護腎”等小分隊聯(lián)合追蹤治療效果，并建立追蹤患者?？茢?shù)據(jù)庫。同時，各醫(yī)療隊以微信建群、設(shè)立熱線等多種方式，保持與患者聯(lián)系隨訪。

3 新冠肺炎重癥患者多學科診療模式的成效

同濟光谷院區(qū)通過前移救治關(guān)口，開展多學科協(xié)作診療，實行患者精準管理，使得院區(qū)病亡率快速下降，治愈率不斷提升，取得了明顯成效。自2020年2月9日收治患者至3月31日清空關(guān)閉，同濟光谷院區(qū)累計收治重癥患者1 463名，治愈出院1 386人，治愈率94.7%，使用有創(chuàng)呼吸機73人次，脫機成功率23.3%，使用體外膜肺氧合(ECMO)成功脫機率達到66.7%，死亡率僅為5.3%，低于武漢市平均水平。同時，通過戰(zhàn)時醫(yī)務處統(tǒng)一協(xié)調(diào)各援漢醫(yī)療隊成立的多學科救治組，打破了各醫(yī)療隊間界限，加強了各隊專業(yè)交流。隨著疫情防控進入常態(tài)化，同濟醫(yī)院與上海華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等多家醫(yī)院簽訂了戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，未來將在醫(yī)療、科研、教學等方面互相借鑒，交流共進，此舉將更好地推廣現(xiàn)有多學科診療經(jīng)驗，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件中科學診療的技術(shù)水平。

4 新冠肺炎重癥患者多學科診療模式的體會與思考

4.1 注重內(nèi)涵建設(shè)，實施符合國情的多學科診療模式

MDT起源于歐美，完全照搬西方國家MDT運行管理模式不符合我國實際國情。當前我國醫(yī)療矛盾仍是有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與巨大的患者診療需求之間不匹配。新冠肺炎作為一種突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，醫(yī)療機構(gòu)首先需要考慮的是如何保障患者得到及時救治，但多學科診療相對占用醫(yī)療資源較多，尚不能應用于大批量患者[6]。要求國內(nèi)醫(yī)務管理者在推行MDT時嚴格把握適用范圍和MDT內(nèi)涵。特別需要指出的是MDT不是多學科會診，患者面對的不是若干科室的醫(yī)生集合，而是針對其疾病診療形成的一個多學科專家團隊，聯(lián)合參與患者個體化診療的救治模式。

4.2 明確多學科診療定位，突出學科引領(lǐng)

學者研究發(fā)現(xiàn)，在我國當前醫(yī)療形勢下，MDT只適用于特定病種[7]。新冠肺炎因傳播力強、累及肺臟等多器官功能，恰恰是一個需要多學科參與診療的病種。嚴格意義上說，MDT中包括患者預約、病例篩選、MDT會議和患者隨訪四個環(huán)節(jié)的標準化診療流程，但在重大公共衛(wèi)生事件視角下，多學科聯(lián)合診療定位在于醫(yī)療機構(gòu)通過MDT盡可能前移患者治療關(guān)口，實現(xiàn)提高患者治愈率、降低病死率的目標。

新冠肺炎患者多學科診療模式中，各臨床專家乃至醫(yī)技專家共同、定期討論病例，相互交流學習，能夠在短期內(nèi)統(tǒng)一形成相對科學、規(guī)范的診療認識。通過同濟光谷院區(qū)戰(zhàn)時醫(yī)務處協(xié)調(diào)，17支醫(yī)療隊與專家組、質(zhì)控組密切配合，形成了院區(qū)、病區(qū)兩級協(xié)同效應，促進其臨床學科發(fā)展，提高了臨床診療水平。通過對臨床診療數(shù)據(jù)、經(jīng)驗的分析總結(jié)，也可提高各醫(yī)療隊的科研水平和成果產(chǎn)出[8]。

4.3 加強管理協(xié)調(diào)，完善績效考核和激勵機制

科學的管理制度是MDT持續(xù)高效運行的保障，應建立涵蓋MDT全流程、全方位的制度體系，形成閉環(huán)管理[9]。同濟光谷院區(qū)采用“自上而下”的管理架構(gòu)，院區(qū)領(lǐng)導靠前指揮，在醫(yī)療隊領(lǐng)隊和戰(zhàn)時醫(yī)務處例會上，協(xié)調(diào)醫(yī)務、后勤等多部門為新冠肺炎重癥患者多學科聯(lián)合診療提供便利條件。今后，醫(yī)院醫(yī)務管理者更應思考明確多學科診療模式中各崗位成員工作職責，形成崗位說明書以規(guī)范成員行為。其次，通過信息化助力多學科診療發(fā)展，MDT需要臨床、醫(yī)技、護理等大量信息作為診療方案支撐，應不斷完善HIS、PACS、LIS等系統(tǒng)功能，通過合理授權(quán)，MDT成員可查詢和追蹤患者診療信息，為臨床決策和科學研究提供依據(jù)。

推行MDT難度大的原因之一是缺少合理的績效考核激勵機制。在患者基數(shù)龐大、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺的情況下，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立合理的收費標準是開展MDT的必要條件[7]。同濟光谷院區(qū)雖通過在例會上，通報各隊多學科診療開展情況及患者轉(zhuǎn)歸等醫(yī)療指標排名情況作為一種相對直接的績效考核和激勵方法，且疫情時期不存在向患者收費的情況。但醫(yī)務管理者應思考如何在集成視角下建立一套科學、有效的多學科診療績效考核指標體系，促進醫(yī)療機構(gòu)在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中持續(xù)開展多學科診療模式。研究發(fā)現(xiàn)，可圍繞診療數(shù)量和質(zhì)量、工作積極性、患者滿意度等方面設(shè)計考核指標，根據(jù)各學科貢獻度確定分配系數(shù)[10]，這需要衛(wèi)生等行政職能部門和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同推出對醫(yī)務人員的配套激勵政策。

通過推廣多學科診療模式，提高新冠肺炎重癥患者診療質(zhì)量，需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)乃至社會大眾共同參與，從長遠上看，醫(yī)院還需對新冠肺炎重癥患者進行長期隨訪和管理工作。針對其運行效果的評價，更亟需相關(guān)數(shù)據(jù)證明。目前疫情尚未完全結(jié)束，醫(yī)療機構(gòu)開展多學科診療模式更應注重質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，調(diào)整管理運行策略，促進規(guī)范化、精細化醫(yī)療，保障患者安全。