李娜，孔憲超

近年部分發(fā)達國家已實施全國性篩查和疫苗接種計劃，以降低宮頸病變的發(fā)病率，但情況仍不容樂觀[1]。宮頸外口病變多發(fā)生于鱗柱交界處，宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）常累及宮頸管[2]，宮頸管病變被認為是腺上皮和（或）鱗狀上皮相關的各種病理學改變的起點。隨著對宮頸管病變不斷深入地研究發(fā)現(xiàn)：①宮頸管病變包括人乳頭瘤病毒（HPV）不相關型宮頸腺癌[3]，其病毒學檢測價值較低；②宮頸管病變存在常規(guī)三階梯篩查取材困難的部位，如宮頸內(nèi)口及宮頸管中上部；③宮頸管病變有一個特點是跳躍性，即病灶之間至少相隔2 mm 的正常黏膜，因此切緣陰性并不意味著病灶被完全切除[4]；④現(xiàn)已有少數(shù)宮頸原位腺癌伴卵巢受累[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)微浸潤性宮頸管腺癌出現(xiàn)顯微鏡下淋巴結轉移和肉眼可見的盆腔淋巴結轉移[6]。宮頸細胞學檢查主要檢測鱗狀上皮內(nèi)病變，診斷宮頸管病變準確性不高。常規(guī)陰道鏡檢查可視部位僅為宮頸管下1/3 的黏膜層，對宮頸浸潤癌容易造成診斷不足而延誤治療。環(huán)形電刀切除術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）下活檢取材深度和寬度都有限，不能保證將病變部位切除完整，而且熱損傷還會影響標本邊緣組織的病理檢查結果[7]?，F(xiàn)就宮頸管取樣（endocervical sampling，ES）、宮腔鏡檢查和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在宮頸管病變診斷上的價值及指征進行綜述。

1 ES

ES 的取材方式分為宮頸管搔刮術（endocervical curettage，ECC）和宮頸刷（endocervical brushing，ECB）。研究表明，ECB 從操作的難易程度、取樣質量、患者的承受程度以及出血量上來講，均優(yōu)于ECC[6，8-9]。Al-Nourhji 等[10]研究顯示，Tp-液基細胞學能檢測宮頸管上皮病變，可替代ECC；盡管活檢標本可以補充Tp-液基細胞學的發(fā)現(xiàn)并有助于進行輔助檢查，但并不會檢測出其他額外病變。

診斷性ES 包括陰道鏡下ES、LEEP 下ES 和超聲下ES。其具體指征以及何時進行取樣存在爭議，不同的指南之間有所不同或者對行ECC 的年齡界限未作說明。

2 陰道鏡下ES

陰道鏡檢查屬于傳統(tǒng)檢查方式，能夠將宮頸組織形態(tài)經(jīng)過顯示器放大，從而觀察到宮頸的顏色、血管情況以及有無病變。當陰道鏡檢查結果不滿意，可疑宮頸管病變時（見圖1）[11]，許多陰道鏡專家會進行ES，以提高檢查的可靠性并降低隱匿性惡性腫瘤的風險[12]。

圖1 宮頸疾病的橫斷面剖面圖[11]

陰道鏡檢查不滿意時，位于宮頸管的病變無法識別，包括宮頸HSIL，甚至微浸潤癌和宮頸管浸潤癌。

ES 是陰道鏡檢查的重要補充部分，以評估宮頸管內(nèi)癌前病變和隱匿性浸潤癌，其可避免遺漏部分浸潤性癌[13]。但有研究表明隨著宮頸活檢次數(shù)增加（多達4 次），陰道鏡下ES 檢出率會有所下降[14]。

2012 年美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）提出陰道鏡下ES 的指南：經(jīng)細胞學檢查轉診，陰道鏡檢查不滿意（見圖2）或陰道鏡檢查結果滿意但未見病變的未孕女性[15]。當前對于陰道鏡檢查滿意、病變部位可見，在患者要求下也可行陰道鏡下ES，但指南稱其存在爭議。

圖2 陰道鏡檢查

在異常細胞學檢查結果的診斷中，通常通過陰道鏡進行定向活檢。2019 年意大利陰道鏡和宮頸病理學會（SICPCV）的臨床實踐指南指出，宮頸細胞學檢查中腺細胞異常和宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）所有亞型的婦女均應接受陰道鏡檢查并進行ES[3]。但對于篩查僅高危型HPV（HR-HPV）陽性是否可以增加CIN 的檢出率已有研究結果不一，Ureyen 等[16]研究表明HPV 16（+）、細胞學和陰道鏡檢查正常的女性，仍有11%的患者通過陰道鏡下ECC檢出CIN 2+，建議患者僅HPV 16（+）也應常規(guī)行陰道鏡下ECC。而有研究發(fā)現(xiàn)對細胞學檢查正常且在轉診子宮頸抹片檢查中鑒定出HR-HPV 的患者行陰道鏡下ECC 檢查未顯示出任何作用[8]。

另外，陰道鏡下ES 聯(lián)合多點活檢對絕經(jīng)后女性宮頸病變的診斷具有重要價值[17-18]，與LEEP 術后診斷一致，可最小程度地減輕患者的痛苦等，然而對于其他年齡女性則不能完全依賴其結果，應重視診斷性錐切術[19]。

3 LEEP 下ES

對于LEEP 下ES 的意義尚不明確。有研究表明LEEP 的同時行ES 不能診斷病灶是否殘留，與單獨LEEP 診斷相比，未增加浸潤性癌的檢出率，但可以發(fā)現(xiàn)腺細胞異常[20]。而Cuello 等[21]研究表明LEEP 下ES 結果陽性比切緣陽性更能預測疾病的持續(xù)性或復發(fā)性，更有助于臨床醫(yī)生做出更精準的決策。另外，對于LEEP 切緣陽性、ECC 陰性的患者來講，保留生育能力的需求成為一種可能。

需要注意的是，LEEP 下ES 診斷為宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），表明可能有HSIL+病變存在于宮頸管內(nèi)，有助于診斷宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和隱匿性癌，推薦陰道鏡擬診為極高風險者[12]，可行不經(jīng)活檢病理確診的LEEP（LEEP 僅切除宮頸外口可見病灶）及ES[12，22]。

4 超聲下ES

近年有研究顯示宮頸管腺體小葉狀增生（lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH）可進展為AIS，甚至宮頸腺癌（特別是胃型）[23]，因胃型宮頸腺癌預后差、年輕化和HPV 陰性的特點[2]，診斷LEGH 至關重要。LEGH 的病灶通常位于宮頸管的上部，常見的取樣方式通常很難獲得合適的標本，采用超聲下ES（見圖3）可以靶向定位進行取材，提高其可靠性[24]。大多數(shù)LEGH 患者有水樣-黏液樣白帶分泌物，若患者自述此癥狀突然增加或者定期超聲檢查觀察到積液突然發(fā)生，應進行超聲下ES，獲取細胞學標本進行診斷[24]。

圖3 靶向宮頸管取樣經(jīng)陰道超聲檢查

5 宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查直視下觀察宮頸管病變，準確定位并評估病變大小、數(shù)量，部分情況下可取材進行診斷，并適時治療。患者自述反復陰道流液、陰道鏡檢查不滿意、陰道鏡檢查的病變級別與篩查結果不一致或其他影像學檢查提示宮頸管內(nèi)異常等情況下，考慮宮腔鏡檢查。如：宮頸腺癌（見圖4A）；宮頸管子宮內(nèi)膜異位癥（見圖4B）；陰道鏡下觀察宮頸外口見息肉樣組織，利用宮腔鏡檢查準確定位息肉（見圖4C）是來源于宮頸管還是宮腔內(nèi)，評估其大小、數(shù)量并進行取材診斷和（或）切除治療[25]。然而，對于小和（或）隱蔽于皺襞中的宮頸管病變，如宮頸管憩室，宮腔鏡檢查很容易漏診，需要結合其他影像學檢查提高檢出率。

圖4 宮腔鏡檢查可見的多種病灶形態(tài)

宮腔鏡下取材不受寬度和深度的影響，比盲視下取材更能達到取材的完整性，使診斷更加精準。在如下情況時，可應用宮腔鏡切除病變標本進行診斷：①多次錐切術后，細胞學檢查仍呈陽性再次取材困難；②絕經(jīng)后女性宮頸萎縮取材困難；③HPV 持續(xù)陽性，可疑宮頸腺癌。

6 MRI

MRI 多方位、多序列成像，可顯示腫瘤大小、浸潤深度及淋巴結轉移等情況，其診斷宮頸癌并評估分期的價值已得到臨床廣泛認可。有研究表明較常規(guī)MRI，磁共振彌散成像（magnetic resonance diffusion imaging，DWI）序列中病變彌散受限呈高信號，并結合病變自動生成表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）信號減低以及ADC 值可以綜合判斷宮頸病變的良惡性[26]。有研究表明，在絕經(jīng)后婦女盆腔MRI 圖像中，宮頸“樹莓型”（呈現(xiàn)宇宙征，見圖5）多囊性病變可能與LEGH 的癌變有關，其診斷有利于LEGH 進行危險分層[24]。但宮頸管小的病變在超聲上有時觀察不到，因此MRI 顯示出其突出的診斷價值。

圖5 宮頸管病變的影像學檢查

7 結語與展望

宮頸管單層柱狀上皮菲薄抗感染能力差，易引起感染，且黏膜皺襞較多，發(fā)生感染后很難將病原體完全清除，以及早期病變就已發(fā)生淋巴結轉移，因此應將其精準檢出。由于解剖部位的特殊性，其發(fā)生病變后在細胞學檢查、常規(guī)陰道鏡檢查及LEEP 中不能達到充分評估及診斷，應結合ES（包括陰道鏡下ES、LEEP 下ES 及超聲下ES）、宮腔鏡、MRI 進行綜合評估，以提高診斷的準確性。如何規(guī)范合理地對宮頸管病變進行診斷，是臨床工作中既常見又極為重要的問題，目前指南尚不明確，仍存在一定的研究空間，但需要注意的是，無論采取何種方法進行診斷和治療，應盡可能對患者進行密切隨訪。