趙翠，朱俊，劉明名，馮廣迅，秦儉，趙文獻(xiàn)，徐峰，陳良，趙敏，郭峰，張春陽，李琦，艾芬，付曉幸，周文秀，劉芳，呂希俊，梁巖

心律失常是一種常見而重要的心血管疾病，輕癥者可以表現(xiàn)為心悸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致頭暈、黑矇、暈厥，甚至死亡。對心律失常尤其是惡性心律失常的及時有效救治有助于挽救患者生命、改善預(yù)后。我國各級醫(yī)院對快速型心律失常的急診處理可能存在一定差異，目前尚缺乏相關(guān)調(diào)查研究。本研究旨在通過對全國不同地區(qū)各級醫(yī)院接診醫(yī)師進行問卷調(diào)查，以初步了解快速型心律失常緊急處理的現(xiàn)狀及存在的問題，為進一步加強規(guī)范治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2019年12月對存在急診心律失常患者較多的科室（包括急診科、心內(nèi)科、冠心病監(jiān)護病房、重癥監(jiān)護病房等）中的醫(yī)師進行問卷調(diào)查。調(diào)查共納入全國東北、華北、華東、華中等地區(qū)共8家醫(yī)院，包括4家三級綜合醫(yī)院、3家二級綜合醫(yī)院、1家心血管專科醫(yī)院。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究。研究者通過對各醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)師采用自填問卷形式進行調(diào)查，當(dāng)場發(fā)放問卷，當(dāng)場收回。問卷內(nèi)容：（1）一般狀況調(diào)查：包括醫(yī)院級別、醫(yī)師科室、醫(yī)師職稱。其中，初級職稱醫(yī)師包括住院醫(yī)師（包含參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師），中級職稱醫(yī)師包括主治醫(yī)師，高級職稱醫(yī)師包括主任及副主任醫(yī)師。（2）快速型心律失常處理現(xiàn)況：包括處理頻率、處理方式、除顫器的使用、患者及其家屬對電復(fù)律的接受程度、對抗心律失常藥物的認(rèn)知、能否規(guī)范化處理；（3）快速型心律失常處理改進部分：包括知識來源、對心律失常相關(guān)共識的了解程度、參加學(xué)術(shù)活動情況、規(guī)范化處理情況、改進措施等。快速型心律失常定義為心室率≥100次/min的心律異常。快速型心律失常急診處理頻率分為經(jīng)常（≥10次/月）、有時（4～9次/月）、偶爾（＜4次/月）三種情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進行分析。本研究均為分類變量，用頻數(shù)或百分比表示。各組之間的差異采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況

8家醫(yī)院共回收問卷305份，其中三級綜合醫(yī)院193份，二級綜合醫(yī)院66份，心血管?？漆t(yī)院46份。4家三級綜合醫(yī)院中，初級職稱醫(yī)師110人（57.0%），中級職稱醫(yī)師57人（29.5%），高級職稱醫(yī)師26人（13.5%）；1家心血管?？漆t(yī)院中，初級職稱醫(yī)師13人（28.3%），中級職稱醫(yī)師28人（60.9%），高級職稱醫(yī)師5人（10.9%）；3家二級醫(yī)院中，初級職稱醫(yī)師18人（27.3%），中級職稱醫(yī)師26人（39.4%），高級職稱醫(yī)師22人（33.3%）。三級綜合醫(yī)院（48.2%）及心血管?？漆t(yī)院（67.4%）患者主要來自本市及外地，二級綜合醫(yī)院患者則主要來源于本院周邊（51.5%）和本市（28.8%）。

2.2 快速型心律失常急診處理現(xiàn)況

三級綜合醫(yī)院經(jīng)常處理快速型心律失常的比例（52.8%）低于二級綜合醫(yī)院及心血管?？漆t(yī)院（分別為72.7%和80.4%，P均＜0.05）；三級綜合醫(yī)院、心血管?？漆t(yī)院、二級綜合醫(yī)院的醫(yī)師有時處理快速型心律失常的比例分別為39.4%、19.6%、25.8%，三級醫(yī)院高于心血管?？漆t(yī)院（P＜0.05）；偶爾處理快速型心律失常的比例分別為7.8%、0%、1.5%，各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

抗心律失常藥物使用情況（圖1A、1B）：表示對胺碘酮熟悉的醫(yī)生比例在各級醫(yī)院均最高，三級綜合醫(yī)院為94.8%，心血管專科醫(yī)院為100%，二級綜合醫(yī)院為97.0%。在三級綜合醫(yī)院、心血管專科醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院中，可獨立使用胺碘酮的醫(yī)師比例分別為74.6%、95.7%、84.8%，心血管?？漆t(yī)院高于三級綜合醫(yī)院（P＜0.05），其余各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而需要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用胺碘酮的醫(yī)師比例分別為21.8%、4.3%、13.6%，三級綜合醫(yī)院高于心血管專科醫(yī)院（P＜0.05）,其余各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。需心內(nèi)科指導(dǎo)應(yīng)用胺碘酮的比例在三級綜合醫(yī)院為3.6%、二級綜合醫(yī)院為1.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 各級醫(yī)院醫(yī)師對快速型心律失常急診處理現(xiàn)況分析

對于心房顫動（房顫）發(fā)作患者的抗凝治療（圖1C）：心血管專科醫(yī)院考慮抗凝的醫(yī)師比例（95.7%）高于三級綜合醫(yī)院及二級綜合醫(yī)院（分別為66.8%和69.7%,P均＜0.05）。很少考慮抗凝的醫(yī)師比例在三級綜合醫(yī)院為5.2%、心血管專科醫(yī)院為0%、二級綜合醫(yī)院為12.1%，各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；另外，三級綜合醫(yī)院仍有2.6%的醫(yī)師表示對抗凝不熟悉。

藥物治療無效但血流動力學(xué)尚穩(wěn)定情況下患者或家屬對電復(fù)律治療的接受程度（圖1D）：患者或家屬基本能接受電復(fù)律治療的比例在各級醫(yī)院均未超過50.0%。二級綜合醫(yī)院基本不做電復(fù)律治療的比例最高，且與三級綜合醫(yī)院間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（15.2% vs.4.1%，P＜0.05），但與心血管?？漆t(yī)院（8.7%）間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

可獨立使用除顫器的情況：可獨立使用除顫器的醫(yī)師比例在心血管?？漆t(yī)院最高（95.7%），其次為二級綜合醫(yī)院（84.8%）和三級綜合醫(yī)院（77.4%），心血管?？漆t(yī)院明顯高于三級綜合醫(yī)院（P＜0.05），其余各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；需要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下使用除顫器的醫(yī)師比例在三級綜合醫(yī)院為20.5%，心血管?？漆t(yī)院為0%，二級綜合醫(yī)院為10.6%，且三級綜合醫(yī)院明顯高于心血管專科醫(yī)院（P＜0.05），其余各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 快速型心律失常急診規(guī)范化處理存在的問題及改進措施

急診規(guī)范化處理快速型心律失常的現(xiàn)況（圖2A）：在三級綜合醫(yī)院、心血管?？漆t(yī)院及二級綜合醫(yī)院中，各級醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為能完全規(guī)范處理快速型心律失常的比例較低，分別為35.2%、47.8%和45.5%；不能完全規(guī)范處理比例偏高，分別為64.2%、50.0%和53.0%，各級醫(yī)院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

不能規(guī)范處理快速型心律失常的原因（圖2B）：在各級醫(yī)院中，表示對抗心律失常藥物知識掌握不夠的醫(yī)師比例均≥50.0%；顧慮處理過于積極、出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的醫(yī)師比例也較高，三級綜合醫(yī)院為38.9%、心血管專科醫(yī)院為50.0%、二級醫(yī)院達(dá)55.6%；二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為抗心律失常藥物不齊全的問題（44.4%）較三級綜合醫(yī)院（14.3%）及心血管?？漆t(yī)院（12.5%）更顯著（P均＜0.05）。此外，二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為治療設(shè)備（如除顫器、臨時起搏、食道調(diào)搏儀等）不全（38.9% vs.11.1%，P＜0.05）、上級醫(yī)師處理心律失常水平有待提高（16.7% vs.3.2%，P＜0.05）較三級綜合醫(yī)院更為顯著。

圖2 各級醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范化處理快速性心律失?，F(xiàn)況分析

提高快速型心律失常處理水平的方法（圖3）：各級醫(yī)院中70.0%以上的醫(yī)師均認(rèn)為參加有關(guān)學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)班、在科室普及相關(guān)指南、習(xí)讀指南有助于改進快速型心律失常處理水平。此外，與三級綜合醫(yī)院及心血管?？漆t(yī)院醫(yī)師比較，二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為到?？漆t(yī)院或上級醫(yī)院進修（47.7% vs.78.8%，37.0% vs.78.8%，P均＜0.05）、學(xué)術(shù)推廣（24.4%vs.51.5%，26.1% vs.51.5%，P均＜0.05）、提高上級醫(yī)師處理心律失常水平（30.6% vs.54.5%，17.4% vs.54.5%，P均＜0.05）均對提高快速型心律失常規(guī)范化處理有益。

圖3 各級醫(yī)院提高改進快速型心律失常急診處理水平的措施

3 討論

由于心律失常發(fā)病急驟，且無明顯誘因，基層醫(yī)療單位尤其二級醫(yī)院首當(dāng)其沖成為心律失常急診處理的主戰(zhàn)場。本研究也顯示，二級綜合醫(yī)院的快速型心律失?；颊邅碓匆员驹褐苓呑疃?，達(dá)50.0%以上，所以在心律失常急性處理具有核心作用。這也提示，對于二級綜合醫(yī)院醫(yī)師快速型心律失常急診處理的規(guī)范性應(yīng)予以重視。

盡管在心律失常治療方面，導(dǎo)管射頻消融和器械治療發(fā)展迅速，但藥物依舊是抗心律失常治療的基石，尤其在心律失常的緊急救治階段發(fā)揮著不可替代的作用，但幾乎所有抗心律失常藥物的副作用，如致心律失常作用、肝腎損害等不容忽視[1-3]，故熟悉抗心律失常藥物藥理作用及其可能的不良反應(yīng)及藥物之間的相互作用在臨床決策中非常重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)院醫(yī)師最熟悉的抗心律失常藥物為胺碘酮，均占90.0%以上。而各級醫(yī)院醫(yī)師對于索他洛爾、伊布利特的了解程度較低，雖然心血管?？漆t(yī)院醫(yī)師較其余醫(yī)院更熟悉，但其比例均低于30.0%。此外，僅二級綜合醫(yī)院約40.0%的醫(yī)師對普魯卡因胺熟悉，其余醫(yī)院均極低。

心律失常急診處理中還需關(guān)注心律及心率外的其他情況，如房顫的抗凝問題也是心律失常規(guī)范處理中的重要內(nèi)容。弗雷明漢研究表明，房顫患者中腦卒中發(fā)生率較非房顫患者高5倍[4]。預(yù)防房顫患者血栓栓塞也是重要治療目標(biāo)。2019年中國房顫醫(yī)療質(zhì)量控制報告顯示，2018年三級醫(yī)院非瓣膜性房顫接受血栓栓塞風(fēng)險評估比例為49.1%，總體比例仍然偏低；且二級醫(yī)院中上述指標(biāo)低于三級醫(yī)院[5]。在本研究中，針對房顫發(fā)作時是否考慮抗凝問題的調(diào)查結(jié)果顯示，表示會考慮抗凝的醫(yī)師在二級及三級綜合醫(yī)院占比均低于70.0%，且三級醫(yī)院仍有2.6%的醫(yī)師表示對抗凝不熟悉。

分析上述現(xiàn)象，可能有以下原因：（1）隨著CAST研究[1]結(jié)果的出現(xiàn)，抗心律失常藥物的不良反應(yīng)逐漸被重視，如Ⅰ類抗心律失常藥物的致心力衰竭或缺血性心臟病死亡率增加，尤其急診患者存在病情急、潛在并發(fā)癥和合并其他器質(zhì)性疾病情況多，臨床醫(yī)師在使用中顧慮增加，應(yīng)用較少。（2）胺碘酮雖為Ⅲ類抗心律失常藥物，但除具備Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的作用外[6-7]，還可通過阻斷多個離子通道發(fā)揮其抗心律失常作用，故其可用于多種心律失常，包括室上性、室性或不宜迅速鑒別的快速型心律失常；且隨著臨床應(yīng)用的廣泛開展，其不良反應(yīng)及禁忌證逐漸被臨床各級醫(yī)師所熟悉，故更多醫(yī)師傾向選擇此藥物，但胺碘酮并不是急診心律失常處理的“萬金油”，心律失常急診處理時需要了解和掌握其他抗心律失常藥物的應(yīng)用規(guī)范同樣重要。（3）對于三級綜合醫(yī)院而言，初級醫(yī)師比例較高，對抗心律失常藥物不夠熟知及對房顫抗凝問題不夠重視。（4）二級綜合醫(yī)院可能存在人員短缺、抗心律失常藥物不全等情況，醫(yī)師對某些抗心律失常藥物尤其是新出現(xiàn)的抗心律失常藥物了解甚少。這提示，應(yīng)該進一步強化各級醫(yī)院醫(yī)師對于心律失常處理及抗心律失常藥物應(yīng)用的相關(guān)知識培訓(xùn)，為進一步規(guī)范化處理心律失常打下理論基礎(chǔ)。

全球每年約1 700萬人死于心血管疾病，心原性猝死（SCD）病例約占25.0%[8]。我國一項于2005～2006年覆蓋678 718名參與者的研究[9]顯示，我國每年約發(fā)生54.4萬例SCD，而搶救生存機會甚低，不足1.0%。有研究證實，心律失常約占SCD原因的88.0%[10]。SCD的復(fù)蘇成功率與心律轉(zhuǎn)復(fù)時間密切相關(guān)，每延遲1 min，復(fù)蘇成功的機會將減少7.0%～10.0%。就此情況，《健康中國行動（2019—2030年）》提出[11]，鼓勵紅十字會等機構(gòu)開展促進公眾掌握心肺復(fù)蘇等知識技能的培訓(xùn)，完善公共場所急救設(shè)施設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)場所配備自動體外除顫器（AED）。心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等技能應(yīng)該是全體醫(yī)務(wù)人員的必備技能。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心律失?；颊撸姀?fù)律或除顫應(yīng)為首選措施。然而，對于經(jīng)藥物治療無效的快速型心律失常，國內(nèi)外指南均推薦可以考慮同步直流電復(fù)律[12-14]。在本調(diào)查中，各級醫(yī)院的急診科、心內(nèi)科、重癥監(jiān)護病房配備有除顫器，但三級綜合醫(yī)院和二級綜合醫(yī)院能熟練單獨使用AED的醫(yī)師比例均低于心血管?？漆t(yī)院；患者或家屬基本能接受電復(fù)律治療的比例在各級醫(yī)院均未超過50.0%，而二級綜合醫(yī)院中基本不做此種電復(fù)律治療的比例較高。分析原因可能有：接診醫(yī)師對快速型心律失常急診處理的相關(guān)知識及技能掌握不夠全面，顧慮相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬對于電復(fù)律治療可能存在一定的擔(dān)憂及恐懼，加之醫(yī)患關(guān)系的緊張，故患者及家屬對電復(fù)律治療的接受程度較藥物治療低。這提示，在強化醫(yī)師理論及實踐技能的培訓(xùn)同時，也需要加強民眾對醫(yī)學(xué)知識的認(rèn)識，對合理規(guī)范化治療疾病有積極意義。

此外，對于能否規(guī)范處理心律失常的調(diào)查結(jié)果顯示，各級醫(yī)院中認(rèn)為心律失常處理尚不完全規(guī)范的醫(yī)師比例均達(dá)50.0%以上，主要原因包括對抗心律失常藥物知識掌握不夠、顧慮處理過于積極出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為抗心律失常藥物不全、治療設(shè)備（如除顫器、臨時起搏、食道調(diào)搏儀等）不全、上級醫(yī)師處理心律失常水平不夠的情況較為突出。

各級醫(yī)院醫(yī)師均認(rèn)為，參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、科室普及相關(guān)指南及自己多讀指南對提高心律失常的處理水平幫助最大。其中，與三級綜合醫(yī)院及心血管?？漆t(yī)院相比，二級綜合醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)為到上級醫(yī)院進修及學(xué)術(shù)推廣、提高上級醫(yī)師處理心律失常水平對于提高心律失常急診規(guī)范化處理幫助較大。

綜上所述，目前各級醫(yī)院醫(yī)師對于心律失常的急診規(guī)范化處理上尚存在不足，可考慮通過強化相關(guān)抗心律失常藥物及相關(guān)技能培訓(xùn)、到上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進修學(xué)習(xí)等方式進一步提高規(guī)范化處理的能力，為心律失常的急診規(guī)范化處理打下基石。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突