姜玲博　張曉芳　孫雯雯

病例資料

患者，男，39歲，酒店工作。因“發(fā)熱2日”于2020年3月15日就診我院發(fā)熱門診?；颊唧w溫最高38.0攝氏度，偶咳嗽有痰。無(wú)明確新冠流行病學(xué)史。查體：T38.5攝氏度，R18次/分，Bp118/75毫米汞柱，P110次/分，SP02.98%，右下肺可聞及爆裂音。血常規(guī)：白細(xì)胞9.2×10⁹，中性粒細(xì)胞數(shù)目4.99×10⁹，百分比54.3%，血紅蛋白濃度140克/升，C反應(yīng)蛋白24.49毫克/升。甲型流感病毒抗原陰性。胸部CT示雙肺磨玻璃影彌漫分布（見圖1）。懷疑疑似病例，予隔離留觀，予左氧氟沙星、奧司他韋等治療。2次間隔24小時(shí)采集咽拭子行新型冠狀病毒核酸及血清抗體檢測(cè)均陰性，排除新型冠狀病毒肺炎。

患者入院時(shí)體溫達(dá)39.0攝氏度，活動(dòng)后憋氣，考慮患者大齡未婚，言語(yǔ)躲閃，行為異常，故反復(fù)追問病史。自訴曾與同在酒店工作的一女性有性行為，擔(dān)心可能染上艾滋病。入院后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.19×10⁹，中性粒細(xì)胞數(shù)目4.1×10⁹，百分比66.4%;淋巴細(xì)胞數(shù)目1.67×10⁹，百分比26.9%;血紅蛋白濃度127克/升，C反應(yīng)蛋白47.75毫克/升。血?dú)夥治稣?，ESR75毫米/小時(shí)。生化：LDH238單位/升，α-羥丁酸脫氫酶195單位/升，鈉136毫摩爾/升，余正常。降鈣素原<0.072。復(fù)查肺CT示兩肺上葉病灶較前增大（見圖2）?？紤]患者發(fā)熱、血象不高，肺部影像符合病毒性肺炎改變，且發(fā)展迅速，予厄他培南和莫西沙星抗感染、奧司他韋抗病毒基礎(chǔ)上加糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng)。檢查柯薩奇病毒、肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒、結(jié)核分枝桿菌抗體均陰性。復(fù)查新型冠狀病毒核酸陰性，HIV抗體陽(yáng)性，高度考慮肺孢子菌肺炎（PCP）。于是行支氣管鏡肺泡灌洗，檢測(cè)出耶氏肺孢子菌。診斷艾滋病合并PCP成立，予以復(fù)方新諾明口服后，轉(zhuǎn)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院診治。

圖1 入院第1天發(fā)病第3天CT表現(xiàn)，可見雙肺彌漫磨玻璃影，雙上肺為著，局部實(shí)變

圖2 入院第4天發(fā)病第6天CT表現(xiàn)，雙肺彌漫磨玻璃影，局部實(shí)變，上葉病灶較前增大

病例分析

肺孢子菌肺炎是由條件致病性耶氏肺孢子菌引起的間質(zhì)性肺炎。影像學(xué)可表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃影。該病主要發(fā)生在CD4+T細(xì)胞減少的患者，是嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)HIV感染者最主要的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染。如發(fā)現(xiàn)、治療不及時(shí)，病死率較高。由于PCP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且多數(shù)患者隱瞞病史或?qū)IV感染并不知曉，使早期診斷有一定難度。確診依賴病原學(xué)，尤其在支氣管肺泡灌洗液檢出肺孢子菌。時(shí)值新型冠狀病毒肺炎流行期間，新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)變化也可表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃影，且PCP臨床少見，容易漏診。

本病例主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，雙肺磨玻璃影，疫情期發(fā)熱門診排查時(shí)高度警惕新型冠狀病毒肺炎，因此我們多次行新型冠狀病毒核酸以及血清抗體檢測(cè)。在排除新型冠狀病毒肺炎后，常規(guī)抗感染治療過(guò)程中癥狀加重，在獲得患者信任后，反復(fù)詢問病史，獲得其不潔性行為等信息后，高度懷疑艾滋病合并PCP，查HIV抗體陽(yáng)性。而其他不典型肺炎也可表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃影，臨床鑒別主要依靠病原體檢測(cè)。因此我們及時(shí)檢測(cè)呼吸道相關(guān)病原體，以便疾病早期鑒別診斷?；颊叻蝺?nèi)病灶短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展迅速，為盡快明確診斷，需行纖維支氣管鏡檢查，因該檢查屬近距離操作，為避免疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，在排除新型冠狀病毒肺炎后，行肺泡灌洗基因篩查出肺孢子菌，診斷確立。

總結(jié)本例經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)生在平時(shí)工作中，應(yīng)重視病史采集和病原體檢查，以協(xié)助診斷和鑒別診斷。