孟凡剛

癲癇是人們都很熟悉的一種疾病，民間俗稱“羊癲瘋”，人群發(fā)病率為5‰～11，2‰，尤其以兒童和老年人多見。大腦發(fā)育異常，腦部腫瘤、外傷，各種腦炎、腦血管疾病后遺癥、遺傳代謝病等原因均可能導致癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作是各種原因引起的大腦神經元高度同步化異常放電所致，通俗來說就是大腦內部出了問題。眾所周知，大腦是人體內最復雜最精密的器官，是整個人體的“司令部”。癲癇發(fā)作就好比司令部的指揮人員突然放飛了自我，無所顧忌地瞎指揮，讓下屬一時無所適從。在腦電圖上，癲癇發(fā)作常表現為棘波、尖波、棘-慢或尖-慢復合波等。在患者身上或表現為四肢抽搐，或表現為突然肢體癱軟摔倒在地;或像“靈魂出竅”一樣瞬時走神，或舔唇、咂嘴、自言自語等。前者一般稱為“癲癇大發(fā)作”，比較容易確診;后者則稱為“隱性發(fā)作”，有時容易誤診。總之，癲癇發(fā)作的表現癥狀多種多樣，且反復發(fā)作，給患者及其家庭造成了巨大困擾。

病急切忌亂投醫(yī)。目前大部分癲癇患者確診后，可以通過藥物治療使癲癇發(fā)作得到控制。根據發(fā)作類型的不同，可以選擇苯巴比妥、丙戊酸鈉、卡馬西平、奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等藥物進行治療。但仍有相當一部分癲癇患者無法通過單純的藥物治療達到滿意的效果。對應用2～3種適當的一線抗癲癇藥物治療2年，血藥濃度在有效范圍內或達最大可耐受劑量仍不能控制癲癇發(fā)作者，則考慮為藥物難治性癲癇。這部分頑固性癲癇需要做進一步的外科手術治療。除了傳統的開顱手術直接切除癲癇病灶這種粗暴的方法，現在還有一種叫作迷走神經刺激術（VNS）的神奇療法，通過在患者頸部的微創(chuàng)操作達到治療效果。主要適用于多發(fā)癲癇病灶或致癇灶難以定位、切除手術無法完成或切除手術后依然復發(fā)的癲癇患者。

什么是迷走神經刺激術

VNS全稱為迷走神經刺激術（Vagus Nerve Stimulation VNS），該手術微創(chuàng)將迷走神經刺激器埋藏在患者腋窩下或鎖骨下的皮下囊袋內，并通過導線與頸部的迷走神經連接。這個直徑僅數厘米、厚不到1厘米的小小刺激器，可以規(guī)律地發(fā)出微電脈沖，借助迷走神經與大腦的投射聯系，將微電脈沖產生的刺激傳遞至大腦，進而產生一系列復雜的生物微電活動和化學分子改變，減少頑固性癲癇的發(fā)作次數，降低發(fā)作的嚴重程度。這種方法巧妙地避開了對大腦的直接操作，運用神經調控的思路，由下而上地阻止大腦這個“司令部”的失控。目前科學家們還無法完全解釋VNS治療癲癇的機制，認為其主要通過調節(jié)神經活動的去同步化、海馬重塑、抗炎等方面發(fā)揮治療效果。

VNS手術完成后，一般于2～3周開機。開機程控是VNS治療的真正開始。程控的過程是一個動態(tài)治療的過程，如果患者感到療效減退或者出現不適，可以隨時找程控醫(yī)生調整治療參數，既安全又便捷。VNS的治療參數包括輸出電流、頻率、脈寬和刺激時間，研究表明高刺激參數一般較低刺激參數更為有效。程控醫(yī)生可以針對每一位患者不同的特質，找到最合適的治療參數，以達到最佳的治療效果、最小的不良反應和最長的電池使用時間。術后程控的參數因不同患者個人體質、疾病情況及用藥情況的不同而有所不同，真正實現了個體化治療。

迷走神經刺激術的臨床應用

經過長期的動物實驗和臨床研究，迷走神經控制輔助系統于1988年由美國Texas Cyberonies公司研發(fā)成功，并首次報道將VNS裝置植入人體用于治療藥物難治性癲癇。1997年7月，美國食品和藥物管理局（FDA）正式批準使用VNS作為藥物難治性癲癇的輔助治療手段。我國于20世紀90年代將VNS應用于臨床。至今世界上已有超過75個國家、13萬癲癇患者接受了VNS治療，置入超過16萬個刺激器，而我國也有數千名癲癇患者受益于VNS。目前該療法已經非常成熟。與切除性手術相比，VNS無須開顱，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。目前，由清華大學和北京天壇醫(yī)院等多家醫(yī)院聯合自主研發(fā)的國產迷走神經刺激系列產品也于2016年5月獲得原國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊證。迷走神經刺激器的國產化，大幅度地降低了產品價格，也促進了迷走神經刺激術的臨床應用。

專家認為，VNS療效確切，是無法完成切除性手術的癲癇患者較為理想的治療方法，在某些情況下，甚至是首選的、最值得嘗試的一種治療方法。VNS可以減少患者抗癲癇藥物的使用，減少門診隨訪次數，不僅給患者帶來方便，而且能一定程度上降低醫(yī)療經濟負擔。極少數患者可能在術后出現聲音變化、喉嚨感覺異常、呼吸困難和咳嗽等副作用。我們可以把VNS理解為一種電子藥物，是化學藥物和開顱手術治療癲癇的有效補充。

根據以往的病例統計，VNS可以顯著降低癲癇患者的發(fā)作頻率，約超過半數患者發(fā)作程度可降低50%，并且療效在一定程度上隨治療時間的延長而增加，長期治療效果穩(wěn)定。一般來說，癲癇患者猝死率可達正常人群的2～3倍，藥物難治性癲癇患者猝死率更高。VNS治療可以顯著降低癲癇患者猝死的發(fā)生率。VNS治療還可以改善癲癇患者的情緒，并改善部分癲癇的認知功能。總的來說，VNS在治療藥物難治性癲癇時可以大大改善患者的生活質量。研究表明，手術年齡越小，治療效果越好，故一旦確診藥物難治性癲癇，建議盡早進行VNS評估，嘗試VNS治療。VNS還可用于曾經做過癲癇病灶切除的患者。

迷走神經刺激術的前影展望

科學技術的進步總能帶給人們驚喜。隨著科技的進步，迷走神經刺激器在向著體積更小、電池容量更大的方向改進的同時，自適應型迷走神經刺激器、可遠程操控的VNS正逐漸走出實驗室進入到臨床應用。這種類型的迷走神經刺激器，可以通過患者心率變化，預測即將到來的癲癇發(fā)作，給予相應的電刺激，從而提高療效?？蛇h程程控的VNS減少了患者和家屬往返醫(yī)院的交通和住宿費用，極大地方便了患者。

除了治療癲癇之外，VNS在心力衰竭、偏頭痛、腦卒中、意識障礙、自身免疫性疾病、自閉癥以及阿爾茨海默病等方面，也顯示了一定的應用前景。目前，神奇的VNS已成為一種潛力巨大的神經調控療法，更是廣大頑固性癲癇患者的一線曙光。