江家榮

中醫(yī)無“肺動脈高壓”的病名，從臨床表現(xiàn)看，與“肺脹”“喘證”“痰飲”“心悸”“胸痹”“水氣病”等相似。肺動脈高壓以呼吸困難、乏力為主要癥狀，后期可表現(xiàn)為水腫等，此與“喘證、肺脹”的發(fā)病特點較為契合。

中醫(yī)對肺動脈高壓的認(rèn)識

肺動脈高壓的基本病機可歸結(jié)為氣血不平衡，也就是陰陽的不平衡、物質(zhì)和功能的不平衡。以肺氣虛為始動因素，涉及心、睥、腎、肝。

肺動脈高壓初起以氣虛血瘀證為主，表現(xiàn)為呼吸閑難、神疲乏力、口唇發(fā)紺等;隨著病情進展出現(xiàn)水飲證，表現(xiàn)為下肢水腫、胸腹水、喘悸不得平臥等。其病理過程經(jīng)歷了氣-血-水的演變。水氣病發(fā)生的根本在于陽氣功能障礙，氣化不利，涉及肺脾腎等臟，與瘀血相互為病。一方面陽竭陰津不化可導(dǎo)致水腫，另一方面，陽氣阻遏不通也可形成水腫。表現(xiàn)為全身腫勢急迫，水氣內(nèi)犯臟腑致喘咳心悸不得臥等。治療以溫通陽氣、化氣行水。

水腫與肺脾腎關(guān)系密切。肺、脾、腎功能失調(diào)，則氣化、運化、宣降受阻，水邪停蓄為腫。治療上要從肺、脾、腎三臟入手，健脾以運濕，宣肺以行水，溫腎化氣利水，是治療水腫的治本之法。

“開鬼門，潔凈府”即開肺衛(wèi)之陽和溫通腎陽，是治水的兩大基本方法?！把韵履[，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”;用發(fā)汗、利小便的方法宣肺益腎，調(diào)理水液代謝。此外，對于重證實證者可用“去宛陳莝”和“繆刺”法通利血脈，即活血化瘀法，對應(yīng)“血不利則為水”的病機，同時輔以“微動四極、溫衣”等，旨在溫陽，振奮陽氣。

《金匱要略·水氣篇》曰：“血不利則為水”。清·唐榮川《血證論》：“瘀血化水，亦為水腫”。說明水飲證的發(fā)生與瘀血關(guān)系密切。瘀血作為臟腑功能失常的病理產(chǎn)物，一方面直接瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致水液運行障礙;另一方面阻滯氣機，影響臟腑氣化功能，促使水氣病的發(fā)生。同時，水液的潴留既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，進一步瘀阻血脈，阻滯氣機，加重氣機阻滯、淤血形成。氣血水三者在病理過程中相互作用，相互影響，形成惡性循環(huán)，使得疾病加重，深痛難愈。“去宛陳莝、繆刺”是治療瘀血水腫的根本法則。去宛陳莝，除攻逐水邪外，還包括祛除體內(nèi)瘀血污濁，蕩滌體內(nèi)郁積的陳舊之物，通利血脈，調(diào)暢氣機?！堆C論》說“須知瘀水之壅皆由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”。通過活血化瘀，可以直接通利血脈，改善水液的運行和代謝，又可改善病變臟腑的機能，恢復(fù)臟腑氣化，有助于潴留水液的排m，打破臟腑氣機失調(diào)、血瘀、水停的惡性循環(huán)。

總之，肺動脈高壓氣虛血瘀為本，肺氣虛為始動因素，心、肺、脾、腎參與致病過程。隨著病情進展，伴隨水飲證的發(fā)生，與肺、脾、腎臟腑氣化功能關(guān)系密切。治療上應(yīng)注重溫通陽氣，調(diào)暢臟腑氣化功能，并佐以活血通脈，化氣利水，最終達(dá)到臟腑氣機和調(diào)，瘀血去，水飲逐。

肺動脈高壓的辯證論治

證素診斷

氣虛證 神疲乏力，氣短或懶言，自汗，舌胖或有齒痕，脈虛無力（弱、軟、濡）。治以補氣健脾，藥用人參、黃芪、白術(shù)、山藥等。

血虛證 面色蒼白，起立時眼前昏暗，唇舌色淡，脈細(xì)。治以補血，藥用當(dāng)歸、熟地、白芍、阿膠等。

陰虛證 五心煩熱，咽干、口干，舌紅或少苔、無苔，脈細(xì)數(shù)，午后升火、便結(jié)而尿短赤、盜汗。治以滋陰填精補腎，藥用南（北）沙參、百合、麥冬、天冬、旱蓮草、枸杞、龜甲等。

陽虛證 畏寒或肢冷，面足虛浮，舌淡胖，脈沉微巧，夜尿頻多，便溏而尿清長。治以補腎助陽，藥用淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、鎖陽、肉蓯蓉、菟絲子等。

肺虛證 咳喘聲低，痰液清稀，易感冒，乏力多汗，呼吸無力、胸悶不適，脈細(xì)滿。根據(jù)氣虛陰虛不同選用不同藥物。

心虛證 心悸、胸悶，失眠或多夢，健忘，脈結(jié)代或細(xì)弱。根據(jù)氣血陰陽不同辨證選用不同藥物。

脾虛證 大便溏泄，食后腹脹、喜按，面色萎黃，食欲減退，肌瘦無力。常與氣虛、陰虛、陽虛并存，根據(jù)辨證選用藥物。

肝虛證 頭暈?zāi)垦＃w麻木，急躁易怒或抑郁喜嘆息，雙目干澀。常與氣虛、陰虛并存，根據(jù)辨證選擇藥物。

腎虛證 腰脊酸痛（外傷除外），膝酸痛或足跟痛，耳鳴或耳聾，發(fā)脫或齒搖，尿后余瀝或失禁，肝功能減退，不孕不育。有腎氣虛證、腎陰虛證、腎陽虛證及陰陽兩虛證，根據(jù)辨證選用相關(guān)藥物。

水飲證 咳喘不得臥，水流脅下、咳唾引痛，腹脹有水，四肢水腫，舌淡苔膩水滑，脈沉;另外還可見口不渴或口渴不欲飲或口渴喜熱飲，眩悸嘔吐，小便不利，下利，肌肉瞤動等。治以化氣行水消腫。

血瘀證 舌質(zhì)紫黯或舌體瘀斑、瘀點、舌下靜脈曲張瘀血，面部、唇、齒齦及眼周紫黑，肌膚甲錯（皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多）、不同部位靜脈曲張毛細(xì)血管擴張，固定性疼痛或刺痛絞痛，出血后引起的瘀血、黑糞、皮下瘀斑或空腔臟器的積血和積液，月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、色黑有塊，肢體麻木或偏癱，精神、神志異常，脈澀或結(jié)代或無脈，腹部抵抗感或壓痛等腹診陽性者，臟器腫大、新生物炎性或非炎性包塊組織增生。影像學(xué)提示血管狹窄閉塞或血流瘀滯，或血小板聚集性或血液流變性等理化指標(biāo)異常，提示循環(huán)瘀滯。

血瘀證的進一步分型

氣虛血瘀證 喘息上氣，咳嗽氣短，煩躁，動則心悸，胸悶憋喘，身倦乏力，少氣懶言，面色晦暗，唇甲發(fā)紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，畏寒自汗，面色蒼白，四肢欠溫，少寐多夢，脘腹脹滿，大便溏或失禁，舌質(zhì)暗淡，有瘀斑或瘀點，苔白或薄白，脈沉澀、結(jié)代。治以補腎健脾、益氣活血。

氣滯血瘀證 胸脅、脘腹脹悶或疼痛，乳房脹痛，小腹脹痛、刺痛，心煩易怒，舌黯紅，脈弦。治以行氣導(dǎo)滯、活血祛瘀。

寒凝血瘀證 畏寒肢冷，四肢厥冷，遇冷加重，面色蒼白，舌黯，苔白，脈沉、緊、遲、弦。治以溫陽通經(jīng)、活血祛瘀。

痰濁血瘀證 痰涎，胸脘滿悶，眩暈，嗜睡，舌暗，苔白膩，脈短滑、沉滑、弦。治以燥濕祛痰、活血祛瘀。

證型診斷

氣虛血瘀證 氣短喘息，心悸，胸脅痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫，面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結(jié)代。治以補氣活血。

氣陰兩虧證 活動后氣喘，氣短，疲乏，自汗或盜汗，頭暈，心煩，口干，面顴暗紅。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。治以滋陰潛陽、健脾補腎。

陽虛水泛證 心悸氣短或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷，煩躁出汗，顏面灰白口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸腔積液、腹水。舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。治以健脾補腎、行氣利水。

痰飲阻肺證 心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咳白痰或痰黃黏稠，胸悶脘痞，頭暈?zāi)垦?，尿少浮腫，或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴。舌暗淡或絳紫，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治以宣肺化痰、行氣利水化濕。