辛超

不同類型的肺動(dòng)脈高壓的治療方案有所不同。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可選用藥物治療。但藥物治療并不能治愈肺動(dòng)脈高壓，本病一般屬于長(zhǎng)期持續(xù)性治療。下面分述不同類型肺動(dòng)脈高壓的治療方案。

第一類：動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓

首先應(yīng)建立良好的社會(huì)-心理支持。良好的心態(tài)對(duì)患者的治療可以起到積極的效果。其次，患者應(yīng)當(dāng)避免到高海拔地區(qū)，最好在海拔1500米以下的地區(qū)生活。并且WHO功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、動(dòng)脈血氧分壓低于60毫米汞柱的動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者，在航空旅行時(shí)建議吸氧。此外，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

基礎(chǔ)治療

1.抗凝治療。動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者尸檢發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上存在血栓形成。因此，抗凝治療與預(yù)后改善相關(guān)。

2.利尿劑。動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者出現(xiàn)失代償性右心衰竭時(shí)導(dǎo)致液體潴留、中心靜脈壓升高、肝瘀血、多漿膜腔積液等，利尿劑可改善上述狀況。

3.氧療。但是目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者從長(zhǎng)期氧療獲益。

4.地高辛及其他心血管藥物。地高辛可以增加心臟收縮力，改善心排血量。

5.貧血的治療。研究顯示鐵缺乏與動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。

特異性治療

1.鈣離子檢壹劑。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者建議給予足量CCBs治療，心率偏慢者考慮應(yīng)用硝苯地平和氨氯地平，心率偏快者傾向于應(yīng)用地爾硫革。對(duì)于其他類型的動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者，急性血管反應(yīng)試驗(yàn)無(wú)法預(yù)測(cè)CCBs的長(zhǎng)期療效，亦不推薦使用CCBs。

2.內(nèi)皮素受體拮抗劑。內(nèi)皮素在動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓發(fā)病中起重要作用?？梢酝ㄟ^(guò)干預(yù)內(nèi)皮素途徑，達(dá)到治療動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓的效果，內(nèi)皮素拮抗劑有波生坦、安立生坦、馬昔騰坦、西地那非等。其中西地那非即俗稱的“偉哥”，鐘南山院士曾呼吁將其納入醫(yī)保，用以治療肺動(dòng)脈高壓。研究顯示，西地那非可以明顯改善患者6MWD、WHO功能分級(jí)以及血流動(dòng)力學(xué)。國(guó)內(nèi)研究顯示西地那非能改善動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者運(yùn)動(dòng)耐量及血流動(dòng)力學(xué);與傳統(tǒng)治療相比，西地那非可改善動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者1年、2年和3年的生存率。

3.可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑。有血管舒張和抗重塑作用。

4.前列環(huán)素類似物和前列環(huán)素受體激動(dòng)劑。有強(qiáng)效擴(kuò)張血管作用，是目前最強(qiáng)的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，具體藥物有依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼爾、司來(lái)帕格等。

靶向藥物聯(lián)合治療。

動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓是一個(gè)進(jìn)展性疾病，延遲達(dá)標(biāo)治療（達(dá)到低危狀態(tài)）可能會(huì)影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。建議動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓起始聯(lián)合治療，盡早達(dá)標(biāo)。

球囊房間隔造口術(shù)

球囊房間隔造口術(shù)是通過(guò)球囊建立心房?jī)?nèi)右向左分流，可以降低右心的壓力，增加左心室前負(fù)荷和心排血量，改善體循環(huán)氧氣的轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)可降低交感神經(jīng)興奮性。

肺移植

動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓肺移植術(shù)后5年生存率為45%～50%，生活質(zhì)量明顯提高。因此初始聯(lián)合治療仍然療效不佳時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行肺移植術(shù)術(shù)前評(píng)估。肺動(dòng)脈間基癥和肺多發(fā)性毛細(xì)血管瘤缺乏有效治療藥物，應(yīng)在診斷同時(shí)進(jìn)行肺移植評(píng)估。

移植評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：（1）包括前列環(huán)素類似物在內(nèi)的藥物聯(lián)合治療至少3個(gè)月，仍為WHO功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí);（2）心臟指數(shù)<2升/（分鐘/平方米）;（3）右房壓>15毫米汞柱;（4）6MWD<350米;（5）出現(xiàn)明顯咯血、心包積液或進(jìn)行性右心衰竭的征象。

動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓肺移植在過(guò)去的數(shù)年中進(jìn)步很大，其中最重要的就是術(shù)中和術(shù)后體外膜肺氧合的應(yīng)用，基本上取代了傳統(tǒng)的體外循環(huán)，可減少腎功能衰竭等圍術(shù)期并發(fā)癥，減少血制品的應(yīng)用，患者可獲得更好的生存。在某些動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭的肺移植受者，于手術(shù)麻醉前置入外周靜脈一動(dòng)脈體外膜肺癢合，可避免血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;延長(zhǎng)體外膜肺癢合支持時(shí)間，可預(yù)防肺移植術(shù)后早期移植物失去功能。建議在有經(jīng)驗(yàn)的肺移植中心進(jìn)行。

第二類：左心疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓

左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓以治療原發(fā)病為主，包括控制心血管危險(xiǎn)因素、藥物治療（包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等）、非藥物治療（瓣膜置換、冠狀動(dòng)脈再灌注治療、心室再同步化治療、左心輔助裝置、心臟移植等）以及治療并發(fā)癥（COPD、睡眠呼吸暫停綜合征、肺栓塞等）。

第三類：肺部疾病和（或）低氧所致肺動(dòng)脈高壓

肺部疾病和（或）低氧所致肺動(dòng)脈高壓主要針對(duì)原發(fā)病治療，推薦長(zhǎng)程氧療，不推薦常規(guī)給予靶向藥物治療。

第四類：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

此類疾病屬于診斷明確、可治愈的一類肺動(dòng)脈高壓。簡(jiǎn)單地說(shuō)，在肺部影像上觀察到栓子，且符合其他指征和排除其他病變的肺動(dòng)脈高壓患者即可確診，通過(guò)手術(shù)或藥物去除栓子即可達(dá)到治療效果。

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓最有效的方法，部分CTE肺動(dòng)脈高壓患者可通過(guò)手術(shù)完全治愈。手術(shù)適應(yīng)證包括術(shù)前WHO功能分級(jí)Ⅱ一Ⅳ級(jí)，手術(shù)可及的肺動(dòng)脈主干、葉或段肺動(dòng)脈的血栓。高齡、肺血管阻力高和右心功能不全影響手術(shù)預(yù)后。不能行PEA手術(shù)或PEA術(shù)后持續(xù)性或再發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的患者預(yù)后較差。

所有確診的CTE肺動(dòng)脈高壓患者均應(yīng)進(jìn)行PEA手術(shù)評(píng)估，對(duì)于不適合行PEA治療的患者，可考慮給予BPA或靶向藥物治療。但對(duì)于可以行手術(shù)治療的患者，建議不要因?yàn)樗幬镏委煻诱`手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

第五類：未明和（或）多因素所致肺動(dòng)脈高壓

該類為機(jī)制未明和（或）多因素共同作用所致，涉及多個(gè)系統(tǒng)疾病，包括血液性疾病、系統(tǒng)性疾病、代謝性疾病及其他罕見(jiàn)疾病。

這一類肺動(dòng)脈高壓以治療原發(fā)疾病為主，建議轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的專科接受治療，目前不推薦靶向藥物用于這一類患者。

第六類：先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓

對(duì)于動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓（有矯治適應(yīng)證）患者，手術(shù)關(guān)閉缺損是解決肺動(dòng)脈高壓的根本方法。應(yīng)及早行缺損的修補(bǔ)或介入封堵治療，避免長(zhǎng)期大量分流導(dǎo)致不可逆的肺血管重塑。阻力型肺動(dòng)脈高壓可采用靶向藥物長(zhǎng)期治療和心肺聯(lián)合移植或肺移植聯(lián)合心臟缺損修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于直接關(guān)閉缺損危險(xiǎn)性大的“邊緣型”肺動(dòng)脈高壓患者，可先給予靶向藥物或行封堵試驗(yàn)，觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，然后確定治療方案。對(duì)CHD肺動(dòng)脈高壓外科或介入治療術(shù)后仍存在肺動(dòng)脈高壓的患者，建議應(yīng)用靶向藥物治療。

第七類：結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓

CTD肺動(dòng)脈高壓基礎(chǔ)病的治療十分重要，對(duì)改善和穩(wěn)定肺動(dòng)脈高壓的病情至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)CTD病情是否活動(dòng)及肺動(dòng)脈高壓是否達(dá)標(biāo)來(lái)決定相應(yīng)的治療方案，CTD肺動(dòng)脈高壓治療的靶目標(biāo)即最大限度地改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。短期目標(biāo)就是延緩臨床惡化的時(shí)間。我國(guó)在CTD肺動(dòng)脈高壓治療領(lǐng)域率先提出“雙重達(dá)標(biāo)治療”的治療理念，強(qiáng)調(diào)CTD免疫抑制治療與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)藥物治療并重。對(duì)于部分CTD患者，特別是處于疾病早期且病情活動(dòng)的SLE患者，經(jīng)過(guò)積極的免疫抑制治療甚至可以實(shí)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓“治愈”的目標(biāo)。