周 珩，曹會鯤，胡曉東，張任梓，倪秀茹

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院普外科,北京 101300)

右半結腸癌即腹部偏右側段的結腸癌，臨床表現包括大便帶血、大便帶黏液等，隨著癌腫增大，可引起不排氣、腹脹等腸梗阻表現[1]。不全性腸梗阻是結腸癌的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～29%[2]。一旦發(fā)生腸梗阻，需按急癥進行處理，盡早解除梗阻。腹腔鏡下完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)廣泛應用于結腸癌的治療，其可以解除梗阻，控制腫瘤復發(fā)率，提升療效，但目前臨床對于該術式的入路選擇并未達到共識。既往采用傳統的外側入路法，即以升結腸外側腹膜為起點，尋求天然間隙，具有容易操作、安全等特點，但行分離操作時，可能會因分離深度控制不佳，致腹膜后臟器受損，或造成人為牽拉損傷，增加淋巴結清掃難度[3-4]。近年來，臨床應用的入路方式逐漸多樣化，常用的有頭側中間聯合入路、尾側入路。研究發(fā)現，這2種入路方式各有優(yōu)劣，如頭側中間聯合入路操作難度小，但易引起兇險性大出血；而單純尾側入路安全性較高，但術中仍可能接觸到腫瘤病灶，引起腫瘤破裂[5]?；谏鲜隹剂浚狙芯靠紤]行中間尾側聯合入路，但有學者認為，與頭側中間聯合入路相比，中間尾側聯合入路無明顯優(yōu)勢，關于其應用價值仍需進一步研究論證[6]。故本研究通過比較腹腔鏡下頭側中間聯合入路與中間尾側聯合入路CME治療右半結腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者的效果，旨在為臨床對于該術式入路方式的選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入2018年6月至2019年6月我院收治的右半結腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者130例，所有患者均行腹腔鏡下CME。根據入路方式分為頭側組(n=63)、尾側組(n=67)。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準:①經病理診斷確診為右半結腸癌，且影像學提示伴有不全性腸梗阻；②未見遠處轉移；③凝血功能正常；④符合手術指征；⑤擇期完成手術；⑥認知功能、精神狀態(tài)正常，意識清醒。排除標準：①存在麻醉、手術禁忌；②既往有腹腔手術史；③多源性結腸癌；④腹腔嚴重粘連；⑤中轉開腹；⑥術前行新輔助化療、放療；⑦心、腦等臟器嚴重受損。本研究方案經我院倫理委員會批準，所有患者對研究內容知情同意，并簽署知情同意書。

表1 患者一般資料比較

1.2 手術方法

2組患者術前1 d進流食，根據情況行清潔灌腸。糾正貧血、低蛋白血癥等情況，調整血清鉀至3～5.5 mmol/L、血白蛋白至30 g/L以上、血紅蛋白至90 g/L以上、血清鈉至130 mmol/L以上，術前30 min給予預防性抗感染治療。2組均行氣管插管全身麻醉，在此之前，需對患者上腹部劍突下進行輕輕按壓，預防面罩給氧時發(fā)生胃膨脹，導致術野受影響，必要時實施胃腸減壓。2組手術均由同一名主刀醫(yī)師完成，術中嚴格遵循手術規(guī)范。

頭側組行頭側中間聯合入路CME，以肚臍下約5 cm處作觀察孔，以反麥氏點外上方腋前線處作主操作孔，于反麥氏點作輔助孔。手術醫(yī)師站于患者左側，助手站于右側。患者選取頭高足低位，經腹腔鏡對腹腔進行探查，離斷胃結腸韌帶，顯露結腸系膜前葉。沿胰腺下緣，由左至右將橫結腸系膜前葉切開，盡量顯露胃網膜右靜脈、結腸中靜脈、右結腸靜脈。手術操作轉至橫結腸下部分，患者調整為頭低足高位，醫(yī)師將橫結腸系膜提起，助手將回結腸血管提起，切開系膜上回結腸血管周圍系膜，從后方開始游離，達Toldt間隙，游離回結腸靜脈、動脈，于外科干右側根部行結扎切斷，沿外科干朝頭側予以分離，離斷結腸內血管，朝頭側繼續(xù)將離斷處分離。于胰腺頸下，可見腸系膜靜脈達胰腺后方，胰腺下緣可觀察到Henle干達腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，將Henle干離斷，沿Toldt間隙分離系膜后方。術畢觀察有無活動性出血，常規(guī)置管引流，關腹。

尾側組行中間尾側聯合入路CME。首先，行中間入路，SMV解剖，沿其朝上方進行分離，依次清掃SMV前、右側淋巴結以及脂肪組織；其次，行尾側入路，在腹腔鏡引導下，經超聲刀切開回結腸血管下褶皺(橫弧形)，沿Toldt間隙依次分離右腹膜后間隙、胰頭前間隙以及右Toldt間隙；最后，通過中間入路，結扎離斷回結腸血管以及中、右結腸血管，針對SMV根部淋巴組織進行清掃，對Henle分支予以處理。游離肝結腸韌帶、升結腸，在與末端回腸相距15 cm處行離斷處理，將標本移除，并行端側吻合。術畢觀察有無活動性出血，常規(guī)置管引流，關腹。

1.3 觀察指標

記錄2組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后恢復排氣時間、術后鎮(zhèn)痛時間、尿管留置時間、引流管拔除時間、引流量、恢復排便時間、術后住院時間、總住院時間、標本切除長度、清掃淋巴結數目、陽性淋巴結數目。測定2組患者術前及術后3 d炎癥與應激指標，經酶聯免疫吸附法(試劑盒購自南京信帆生物技術有限公司)測定血清白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、皮質醇(cortisol，Cor)水平，經散射比濁法(試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司)測定血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，經放射免疫法(試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司)測定血清去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)水平。記錄2組吻合口漏、肺部感染、淋巴漏、切口感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。術后隨訪1年，統計患者的生存率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 患者圍術期指標比較

尾側組手術時間、術中出血量較頭側組短/低(P<0.05)，2組其他圍術期指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術期指標比較

2.2 患者手術前后炎癥、應激指標比較

2組患者術前血清IL-6、TNF-α、CRP、Cor、NE、E水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，2組術后 3 d各血清指標均高于術前(P<0.05)，但尾側組各指標顯著低于頭側組(P<0.05)，見表3。

表3 患者手術前后炎癥、應激指標比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及術后1年預后分析

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。2組患者術后隨訪1年，無失訪患者；頭側組生存率為88.89%(56/63)，尾側組生存率為91.04%(61/67)，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.168，P>0.05)，見圖1。

表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

圖1 患者術后1年累積生存曲線圖

3 討論

結腸癌是較為常見的消化系統惡性腫瘤，在行根治性手術后，患者5年生存率通常為60%～80%[7]。右半結腸癌是結腸癌的一種常見類型，其不全性腸梗阻發(fā)生率較高。不全性腸梗阻的發(fā)生機制可能為腫瘤增長導致腸腔閉塞，或因病灶引起炎癥水腫，加重原有狹窄，從而誘發(fā)梗阻[8-9]。臨床針對右半結腸癌并發(fā)不全性腸梗阻仍遵循以手術為主的治療原則。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下CME治療右半結腸癌具有創(chuàng)傷小、術野清晰、術中出血量少等優(yōu)勢[10]。但研究認為，入路方式的選擇也可能影響手術效果，既往采用側方入路以及中間入路，發(fā)現中間入路能降低肝轉移發(fā)生風險[11]。近年來，腹腔鏡下CME的入路方式越來越多，不同入路方式有不同的優(yōu)勢與缺陷，如中間入路能有效保護患者生殖系統，但術中視野欠佳，淋巴結清掃難度較大[12]。尾側入路具有操作簡單、容易掌握的特點，在肥胖患者中也適用，但可能造成病灶破裂[13]。故本研究結合尾側入路、中間入路的優(yōu)勢，考慮行中間尾側聯合入路，以彌補傳統入路的不足。

本研究結果顯示，與頭側組相比，尾側組的手術時間明顯更短，術中出血量更低，表明中間尾側聯合入路能縮短手術時間，減少術中出血。本研究采用的中間尾側聯合入路，在暴露右側結腸系膜后，能在直視狀態(tài)下觀察腹膜后臟器，可更精準地到達手術層面，避免右半結腸系膜受損。與頭側中間聯合入路相比，中間尾側聯合入路的安全性更高，其在達到腹腔后，解剖標志的位置不變，不會受到回結腸血管、腸系膜上血管解剖變異所造成的影響，術中操作更加方便[14]。這可能也是中間尾側聯合入路方式手術時間短、術中出血量少的原因。

本研究顯示，2組患者術后3 d的血清IL-6、TNF-α、CRP、Cor、NE、E水平均高于術前，表明術后患者的炎癥及應激反應加重。研究表明，術后炎癥、應激反應的發(fā)生主要與手術創(chuàng)傷、手術時間等有關，手術創(chuàng)傷會直接對血清Cor、NE、E水平造成影響，引起應激反應，而手術時間越長，導致術區(qū)暴露時間延長，可能加重機體創(chuàng)傷，進而導致應激反應和炎癥反應加重[15-16]。本研究中頭側組的炎癥反應與應激反應更重，可能與其手術時間較長有關。而尾側組手術時間相對較短，其術區(qū)暴露時間較短，對機體功能有保護作用，從而減輕炎癥反應與應激反應。此外，研究表明，尾側入路能促使后腹膜附著部位與右結腸系膜根部形成融合筋膜，為手術操作提供一個天然平面，操作者以此切入，能使創(chuàng)面出血減少，減輕組織創(chuàng)傷[17]。本研究認為這可能也是中間尾側聯合入路減輕炎癥反應與應激反應的重要原因；而頭側中間聯合入路不適用于右半結腸系膜肥厚者，其可導致分離時出血，一旦變異動脈受損，還可能中轉開腹手術，風險相對較高。

手術成功與否是直接影響患者并發(fā)癥與預后的因素，本研究2組患者手術均成功，2組并發(fā)癥發(fā)生率與術后1年生存率比較無統計學差異，表明入路方式可能不足以對并發(fā)癥與預后造成太大影響。汪龍慶等[18]也發(fā)現2種入路方式的療效相當，本研究結論與其基本相同。但本研究除了分析2種入路的圍術期指標、預后與并發(fā)癥外，還分析了炎癥、應激指標的變化，進一步證實中間尾側聯合入路方案能減輕術后機體損傷，抑制炎癥、應激反應程度加重，對機體功能有保護作用。

綜上，頭側中間聯合入路與中間尾側聯合入路在右半結腸癌并發(fā)不全性腸梗阻中均有一定治療價值，預后均較好，但中間尾側聯合入路可減少術中出血，縮短手術時間，減輕機體炎癥、應激反應，總體效果良好。但是本研究也有不足，隨訪時間短，且未分析局部復發(fā)以及遠期并發(fā)癥情況，未來將對此予以進一步探討。