胡利明 王麗紅 孫藝青 田英平

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種常見的心血管急癥，是繼中風(fēng)和心臟病發(fā)作之后全球第三大心血管死亡原因，具有發(fā)病急促、死亡率高等特點(diǎn)[1]。目前由于部分PE患者臨床癥狀不典型，且常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查靈敏度和特異度不高，導(dǎo)致PE患者很容易被漏診或誤診[2]。本文就收治的2例肺栓塞誤診為肺炎的病例進(jìn)行分析，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，減少誤診率。

1 臨床資料

病例1，男，45歲，主訴“左側(cè)胸痛1 d”?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)左胸銳痛，咳嗽及深吸氣時(shí)加重，自覺發(fā)熱，未測(cè)量體溫，無發(fā)憋、氣短，無惡心、嘔吐，無咯血。既往于3年前行“右下肢靜脈曲張手術(shù)”。入院查體：體溫37.0℃，脈搏117次/min，呼吸21次/min，血壓103/77 mm Hg，血氧飽和度96%，神志清楚，精神差，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音，心率117次/min，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部查體未見異常，左下肢可見靜脈曲張，右下肢可見色素沉著，雙下肢無水腫。輔助檢查提示：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆核釅A度(pH)值:7.43，二氧化碳分壓(PaCO2):34.4 mm Hg，氧分壓(PaO2)91.7 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)96.2%。血常規(guī)示W(wǎng)BC:9.27×109g/L，Hb:127.0 g/L，PLT 146×109g/L。超敏C-反應(yīng)蛋白：35.00 mg/L，高于正常。電解質(zhì)、心肌酶未見明顯異常。心電圖示竇性心動(dòng)過速。肺部CT提示兩肺斑片狀影，左側(cè)少量胸腔積液。初步診斷：(1)胸痛待查？胸腔積液；(2)雙下肢靜脈曲張。入院后給予止痛、抗炎、化痰等對(duì)癥治療，1 d后患者胸痛癥狀稍減輕，但出現(xiàn)痰中帶血，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6℃?？紤]患者既往有左下肢靜脈曲張病史，且給予抗感染治療后癥狀無明顯緩解，血漿D-二聚體為：9 124.61 ng/L，明顯高于正常，不排除肺栓塞的可能性，遂行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)示：肺動(dòng)脈栓塞伴兩側(cè)肺梗死，左側(cè)少量胸腔積液。故診斷為肺栓塞，予以病危，絕對(duì)臥床，低分子肝素、華法令抗凝，美洛西林鈉舒巴坦抗炎。治療后5 d，患者胸痛緩解，體溫恢復(fù)至正常，患者住院20 d后復(fù)查CTPA未見明顯異常。

病例2，男，38歲，主訴“右側(cè)胸痛1 d”。患者于入院1 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，吸氣時(shí)加重，無咳嗽、咳痰及發(fā)憋氣短癥狀，未測(cè)量體溫，無盜汗及咯血。門診行胸片檢查提示：右側(cè)胸膜黏連，心電圖示：竇性心率，遂以胸痛原因待查收入。既往吸煙史10余年，余未見異常。查體：體溫(T)37.7℃，脈搏(P)83次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)127/89 mm Hg，神志清楚，精神差，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率83次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。入院后輔助檢查：血常規(guī)提示：白細(xì)胞(WBC)10.82×109g/L，中性粒絕對(duì)值(NE)7.73×109g/L，血沉(ESR)78.0 mm/h，C-反應(yīng)蛋白(CRP)107.88 mg/L，電解質(zhì)、肝腎功能未見明顯異常。肺部CT(平掃)提示：右肺中葉、下葉炎癥，右側(cè)少量胸腔積液。依據(jù)患者病史特點(diǎn)、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果初步診斷為：肺炎，胸腔積液。入院給予抗炎、止痛等治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，仍間斷發(fā)熱、胸痛，體溫波動(dòng)于38.0℃左右，復(fù)查肺CT(平掃)示炎癥面積較前擴(kuò)大，胸腔積液較前增多，D-二聚體檢查提示：2 015.59 ng/ml，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?吸氧濃度29%)：pH值7.37，PaCO240.7 mm Hg，PO270.3 mm Hg，以上表現(xiàn)不能完全用肺炎來解釋，不排除患者合并肺栓塞的可能，為明確診斷，進(jìn)一步查CTPA示：右肺中、下葉肺栓塞，部分實(shí)變。給予以病危，絕對(duì)臥床，低分子肝素、華法令抗凝，抗炎治療1月余，患者體溫降至正常，胸痛癥狀減輕，復(fù)查CTPA較前好轉(zhuǎn)。見圖1。

圖1 患者，男，38歲。A 入院當(dāng)天CT縱膈窗示：右肺中葉、下葉炎癥，右側(cè)少量胸腔積液；B 入院第9天后復(fù)查肺CT(平掃)示炎癥面積較前擴(kuò)大，胸腔積液較前增多；C 入院第12天查CTPA示：右肺中、下葉肺栓塞，部分實(shí)變；D 2個(gè)月后復(fù)查CTPA

2 討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征，其中肺血栓栓塞(PTE)是常見類型，主要引起血流動(dòng)力學(xué)改變，研究顯示當(dāng)血栓阻塞肺動(dòng)脈床的30%～50%時(shí)，會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)生命造成急性威脅[3-5]。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在各項(xiàng)隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照臨床研究及相關(guān)綜述中肺栓塞的病死率高達(dá)1%～11%[6-8]，其中由于漏診或誤診錯(cuò)過最佳治療時(shí)間的肺栓塞占很大比例。肺炎是肺栓塞誤診的常見疾病[9]，是呼吸科常見疾病之一，但與肺栓塞相比，二者治療與預(yù)后差異很大，因此早期鑒別兩種疾病具有重要意義。

本文通過分析2個(gè)案例發(fā)現(xiàn)肺栓塞容易誤診為肺炎的原因?yàn)椋?1)臨床癥狀與體征相似：肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促和呼吸困難等癥狀，這與肺炎的臨床表現(xiàn)相似，因此容易誤診。本文2例均表現(xiàn)為胸痛，吸氣或咳嗽時(shí)疼痛加重，伴發(fā)熱，無咯血或呼吸困難，查體未見明顯異常。(2)疑診的相關(guān)輔助檢查特異性差：D-二聚體對(duì)PTE的診斷敏感性高，但特異性差，且隨著年齡增加特異性逐漸下降。動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D、胸片和肺部CT同樣缺乏特異性。本文2例患者肺部CT均提示炎癥改變，伴少量胸腔積液，且其中1例血?dú)夥治鲅醴謮簾o下降，另1例患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)增高，上述結(jié)果均符合肺炎的表現(xiàn)。(3)患者發(fā)病年齡輕、PE的易患因素少，且臨床癥狀不典型，未引起醫(yī)生對(duì)PE的警覺，導(dǎo)致2例患者早期均未進(jìn)行D-二聚體和超聲心動(dòng)圖檢查，而D-二聚體和超聲心動(dòng)圖檢查在PE的排除診斷中具有重要價(jià)值[10]。

通過對(duì)2例肺栓塞患者病例分析讓我們認(rèn)識(shí)到我們對(duì)肺栓塞患者的診斷思維的局限性。對(duì)于無慢性肺部病史的年輕患者，如果發(fā)生肺栓塞時(shí)，臨床癥狀可能不典型，當(dāng)給予抗炎治療后，發(fā)熱、胸痛癥狀無明顯緩解，復(fù)查肺CT炎癥吸收不明顯，且D-二聚體明顯升高的患者，我們應(yīng)該高度懷疑肺栓塞可能，進(jìn)一步查CTPA除外肺栓塞，減少誤診及漏診率，降低肺栓塞的病死率。

作為臨床一線醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進(jìn)一步提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，熟悉PE的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、診斷流程和常見鑒別診斷，掌握目前常用于急性PE評(píng)估的臨床可行性評(píng)分(簡化Wells評(píng)分和修訂的Geneval評(píng)分量表)標(biāo)準(zhǔn)。在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上通過臨床可行性評(píng)分對(duì)可疑PE患者進(jìn)行診斷，減少肺栓塞的病死率。