曹長征 周振環(huán) 梁勇 岳陽 王雪

急性白血病是一類惡性血液疾病，骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致造血功能衰竭[1]。由于患者的白細(xì)胞大量減少，免疫力下降，而口腔黏膜和牙齦較為薄弱，容易破潰出血，再加上口腔中的溫度、濕度以及殘存的食物殘?jiān)浅＿m宜細(xì)菌、真菌等微生物的生長，極易發(fā)生各種口腔病變和感染[2]。一旦發(fā)生口腔病變，患者往往疼痛難忍，嚴(yán)重者無法進(jìn)食，而口腔感染又容易引發(fā)全身感染，影響患者的預(yù)后[3]。因此，積極的預(yù)防和治療是極為重要的。本研究采用自制復(fù)方含漱液對(duì)急性白血病口腔病變進(jìn)行防治，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2018年7月于我院收治的急性白血病患者120例，其中急性髓系白血病(AML)患者99例，按照分型M1 9例，M2 15例，M3 17例，M4 26例，M5 30例，M6 2例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的成人急性髓系白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)患者21例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的成人急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組中，男32例，女28例；年齡18～73歲，平均年齡(46.2±8.7)歲；AML 48例，ALL 12例。觀察組中，男34例，女26例；年齡為19～75歲，平均年齡(46.7±9.2)歲；AML 51例，ALL 9例。2組患者的性別比、年齡和白血病分型等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均簽署了本院倫理委員會(huì)出具的《知情同意書》。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)在本次研究之前就存在口腔病變者；(2)伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎、脾等功能障礙者；(3)合并有其他傳染性疾病者；(4)伴有精神障礙者。

1.3 方法 本研究患者均根據(jù)其自身病情制定合理的治療方案，以化療方案為主。2組患者均定期服用復(fù)合維生素B2片。

1.3.1 對(duì)照組：患者采用復(fù)方氯己定含漱液(吉林省力勝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003445)10 ml含漱，鼓勵(lì)患者盡量鼓漱，3～5 min/次，以使得含漱液能夠與口腔黏膜、牙齦和咽部充分接觸，之后吐出，5次/d。在每次含漱后的0.5 h內(nèi)均避免進(jìn)食或飲水，同時(shí)指導(dǎo)其清淡飲食，避免進(jìn)食粗糙和帶骨刺的食物。

1.3.2 觀察組：患者采用自制復(fù)方含漱液含漱。①評(píng)估口腔黏膜的情況:介紹口腔感染發(fā)生的原因，展示口腔感染的表現(xiàn)及危害。介紹口腔護(hù)理的正確方法，促使患者自我護(hù)理，三餐前后及睡前漱口，鼓動(dòng)雙頰和唇部以充分接觸藥液，去除殘留的食物和部分牙垢。含漱時(shí)間:3～5 min/次。有義齒者用軟毛刷加牙膏清理后清水浸泡備用，抑制細(xì)菌生長。②信息宣教:耐心傾聽患者的需求，介紹藥物使用的相關(guān)知識(shí)。向患者說明良好口腔環(huán)境的重要性，介紹巴氏刷牙法等正確的刷牙方法，重視自我護(hù)理，防止口腔黏膜炎的患病概率增加。血小板<20×10/L時(shí)，采用低溫自制復(fù)方含漱液(2%利多卡因10 ml + 地塞米松5 mg + 復(fù)方維生素B溶液30 ml+ 慶大霉素8萬U + 制霉菌素甘油30 ml用0.9%氯化鈉溶液調(diào)至500 ml)進(jìn)行含漱，引導(dǎo)患者鼓漱，3～5 min/次，5次/d。當(dāng)血小板>20×10/L 時(shí)，采用軟毛牙刷刷牙，用開水燙軟毛刷后刷牙，動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齦或口腔黏膜。牙刷置于干燥環(huán)境。在每次含漱后的半小時(shí)內(nèi)均避免進(jìn)食或飲水，同時(shí)指導(dǎo)其清淡飲食，避免進(jìn)食粗糙和帶骨刺的食物。③定期監(jiān)測(cè)患者口腔的pH值，若降低則增加4%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行漱口，若升高則增加3%的硼酸液漱口，使口腔pH值保持平穩(wěn)。每日對(duì)2組患者的口腔狀況進(jìn)行觀察并記錄。若患者口腔出現(xiàn)膿性分泌物，則立即取樣進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并分析2組患者口腔病變的嚴(yán)重程度、口腔病變緩解情況、疼痛緩解時(shí)間和感染消失時(shí)間、常規(guī)生化結(jié)果和患者滿意度。

1.4.1 口腔病變的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用加拿大國際癌癥中心推薦的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ度：潰瘍或紅腫不痛，或無潰瘍但有輕度疼痛；Ⅱ度：疼痛性潰瘍、紅腫或水腫，但患者尚能進(jìn)食飲水；Ⅲ度：潰瘍、紅腫或水腫劇痛，患者吞咽困難，需腸外補(bǔ)充營養(yǎng)；Ⅳ度：口腔潰瘍遷延成片，引發(fā)其他并發(fā)癥。

1.4.2 常規(guī)生化結(jié)果：包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組口腔病變發(fā)生情況比較 對(duì)照組中共發(fā)生口腔病變31例，其中Ⅰ度9例，Ⅱ度15例，Ⅲ度5例，Ⅳ度2例，總發(fā)生率為51.7%；而觀察組中共發(fā)生口腔病變21例，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度10例，Ⅲ度3例，總發(fā)生率為35%。觀察組口腔病變的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.678，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者口腔病變情況比較和分析 n=60,例(%)

2.2 2組療效評(píng)價(jià)比較 經(jīng)過積極的治療后，對(duì)照組口腔病變患者中緩解24例，緩解率為77.4%，觀察組口腔病變患者中緩解19例，緩解率為90.5%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.368，P<0.05)；觀察組患者的口腔病變疼痛緩解時(shí)間和感染消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.363、2.858，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者口腔病變緩解率、疼痛緩解時(shí)間及感染消失時(shí)間比較

2.3 2組常規(guī)生化結(jié)果比較 觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.214，P<0.05)。觀察組患者血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)均顯著低于對(duì)照組(t=8.369、7.694，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者常規(guī)生化結(jié)果比較

2.4 滿意度 對(duì)照組患者滿意率為66.7%，觀察組患者滿意率為95.0%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.263，P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度的比較 n=60,例(%)

3 討論

白血病患者相比較正常人更容易發(fā)生感染，這主要是由于其體內(nèi)細(xì)胞異常增生，骨髓造血受到抑制，成熟中性粒細(xì)胞減少，免疫力降低[7]。另外，在化療的過程中，白血病細(xì)胞被殺滅的同時(shí)，正常中性粒細(xì)胞也被一并殺滅，免疫力進(jìn)一步下降[8]。口腔感染是急性白血病患者治療過程中最為常見的并發(fā)癥，常規(guī)刷牙的刺激就易造成損傷出血，而一旦出血?jiǎng)t極易感染[9]。白血病患者在化療過程中由于惡心嘔吐等不良反應(yīng)，飲食減少，唾液分泌亦隨之減少，造成口腔的自潔能力下降，從而引發(fā)病變或感染[10]。

牙齦出血及口腔黏膜血泡主要是因黏膜下結(jié)締組織疏松，黏膜因受擠壓出血，形成較大血腫，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，加重口腔感染。白血病細(xì)胞浸潤可使機(jī)體發(fā)生牙齦增生腫脹。急性白血病化療患者會(huì)出現(xiàn)口腔病變，疼痛不適、咀嚼困難，給正常進(jìn)食造成障礙。

復(fù)方氯己定含漱液是臨床中比較常用的藥物，本品為抗菌藥。其中所含葡萄糖酸氯己定為廣譜殺菌劑。具有一定抗炎殺菌作用，用于急性白血病化療后口腔疾病治療中，可起到一定的治療效果組有研究證實(shí)，此藥物單用整體治療效果不佳，治療有效率不滿意，因此對(duì)其他用藥方案的價(jià)值進(jìn)行研究是非常必要的[11]。本研究使住院治療的急性白血病患者采用本院自制的復(fù)方含漱液定期含漱，最終口腔病變的發(fā)生率為35%，顯著低于復(fù)方氯己定含漱液含漱的患者(51.7%)(P<0.05)。而繼續(xù)對(duì)已發(fā)生口腔病變的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)使用本院自制復(fù)方含漱液含漱患者口腔病變的緩解率為90.5%，顯著高于采用復(fù)方氯己定含漱液含漱的77.4%(P<0.05)；口腔病變疼痛緩解時(shí)間和感染消失時(shí)間，顯著短于采用復(fù)方氯己定含漱液含漱的患者(P<0.05)。

對(duì)上述治療結(jié)果進(jìn)行分析，這是由于本院自制的復(fù)方含漱液中的有效成分包括利多卡因、地塞米松、慶大霉素、復(fù)方維生素B、制霉菌素等，其中利多卡因?qū)儆邗０奉惖木致樗?，?dāng)作用于口腔黏膜時(shí)有很好的止痛作用，可有效緩解口腔潰瘍紅腫帶來的劇烈灼痛[12]。地塞米松是一類糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗毒、抗過敏和抗風(fēng)濕的功效，可有效抑制巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞等炎性細(xì)胞，抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)與過敏反應(yīng)，從而減輕黏膜水腫，促進(jìn)潰瘍面及破損處的修復(fù)[13]。利多卡因的主要作用機(jī)制是能夠抑制環(huán)氧化物酶從而減少前列腺素的生物合成。具有抗風(fēng)濕、抗炎、止痛解熱的作用。對(duì)于中等到嚴(yán)重的疼痛也具有止痛效果。地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥，其抗炎、抗過敏、抗休克作用比潑尼松更顯著，而對(duì)水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用很輕，對(duì)垂體-腎上腺抑制作用較強(qiáng)。有較好的抗炎作用，本產(chǎn)品可減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。激素抑制炎性細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放。可以減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。有較強(qiáng)的免疫抑制作用，包括防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，延遲性的過敏反應(yīng)，減少 T 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，抑制白介素的合成與釋放，從而降低 T 淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展。應(yīng)用于口腔疾病治療中效果顯著。慶大霉素屬于一類廣譜抗生素，可有效殺滅口腔中的桿菌、球菌與部分厭氧菌，從而降低口腔黏膜的感染概率[14]。復(fù)方維生素B可促進(jìn)細(xì)胞的生長和分裂，調(diào)節(jié)新陳代謝，增強(qiáng)免疫功能，可有效促進(jìn)口腔黏膜及牙齦處的上皮細(xì)胞再生，從而加速潰瘍或創(chuàng)面的愈合[15]。制霉菌素是一類多烯型抗生素，可有效抵抗或治療各類真菌感染，尤其是口腔念珠菌感染[16]。諸藥合用，可有效抗炎止痛，促進(jìn)破損潰瘍愈合，改善患者病情。

綜上所述，本院自制的復(fù)方含漱液可有效減少急性白血病患者口腔病變的發(fā)生率，而對(duì)于已發(fā)生口腔病變的患者而言則可有效緩解疼痛，降低感染，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。