張軍 黃妍 許鵬 王珀 徐穎 王寶軍

疼痛綜合征是腦卒中常見并發(fā)癥之一，女性腦卒中患者合并率顯著高于男性，且患者上肢受累最為常見[1]。由于本病病機(jī)不明，因而其治療方法也多種多樣。經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性無痛腦神經(jīng)電生理治療技術(shù)，可借助計(jì)算機(jī)調(diào)控機(jī)電頭生成交替或脈沖式磁場作用大腦皮質(zhì)區(qū)，刺激人腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，促使皮質(zhì)興奮，活化交感神經(jīng)功能，進(jìn)而降低患者慢性疼痛，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)能力[2]。但經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者疼痛綜合征的分子生物學(xué)指標(biāo)影響如何，臨床研究較少。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)是腦神經(jīng)營養(yǎng)的重要蛋白；促生長因子(growth factor-1，IGF-1)是一種具有細(xì)胞生長活性調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞因子，該兩種指標(biāo)與腦神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)密切相關(guān)。為探討經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中患者疼痛綜合征的臨床效果，并分析其對患者血清BDNF、IGF-1的影響，本文選取100例腦卒中后疼痛綜合征患者進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月在我院治療的100例腦卒中后疼痛綜合征患者，根據(jù)治療方案分為觀察組(n=52)和對照組(n=48)，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷符合《中國腦血管病防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②上肢出現(xiàn)復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征；③病程<3個(gè)月；④患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非初次發(fā)病者；②有顱骨缺損者；③有外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；④合并有癲癇、惡性腫瘤、肝腎功能障礙等其他嚴(yán)重疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：給予常規(guī)康復(fù)治療：給予患者針灸以及康復(fù)訓(xùn)練，其中針灸取穴肩偶、肩貞、曲池、合谷、肩 井等，針為0.3 ram的1.5寸毫針，直刺為主，平補(bǔ)平瀉，留針20 min；康復(fù)訓(xùn)練包括前臂后旋、腕背曲等，同時(shí)囑患者選用Bobath握手于無痛范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)，持續(xù)15～20 min。治療1次/d，28 d為1個(gè)療程。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予討經(jīng)顱磁刺激治療，具體操作如下：選用深圳市康立高科技有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀器，選用1 Hz低頻磁刺激健側(cè)顱M1區(qū)，5 Hz高頻磁刺激患側(cè)M1區(qū)，持續(xù)10 s，間隔為5 s，治療15～20 min/次，1次/d，持續(xù)28 d。

1.4 檢測方法 收集患者治療前及治療28 d后的空腹靜脈血各4 ml，選用廣州吉迪儀器有限公司生產(chǎn)的JIDI-18D臺(tái)式多用途高速離心機(jī)進(jìn)行4 500 r/min,8 cm半徑，離心12 min，收集上清后選用ELISA法檢測患者血清BDNF和IGF-1水平，試劑盒由威海威高生物科技有限公司提供，操作參照對應(yīng)的試劑說明書進(jìn)行。

1.5 評(píng)價(jià)量表 (1)采用Fugl-Meyer量表(FMA)對患者運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，該量表共有17個(gè)大項(xiàng)，50個(gè)小項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高，則患者運(yùn)動(dòng)能力越好；(2)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)價(jià)患者疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高，則患者疼痛越嚴(yán)重；(3)采用巴塞爾指數(shù)(BI)[6]對患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，對患者洗澡、穿衣、大小便等進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，則患者生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評(píng)分比較 觀察組治療后VAS評(píng)分較治療前降低(P<0.05)；對照組治療前后VAS評(píng)分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后VAS評(píng)分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后FMA評(píng)分、BI指數(shù)比較 2組治療后FMA評(píng)分、BI指數(shù)較治療前升高(P<0.05)；觀察組治療后FMA評(píng)分和BI指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后FMA評(píng)分、BI指數(shù)比較 分，

2.3 2組治療前后血清神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組治療后BDNF和IGF-1較治療前升高(P<0.05)；觀察組治療后BDNF和IGF-1明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后BDNF和IGF-1比較

3 討論

腦卒中后疼痛綜合征是一種多肢體末端受累的疾病，患者臨床特征以自發(fā)性、異常性疼痛為主，其痛覺明顯過敏，并且可能與血管運(yùn)動(dòng)因素等有關(guān)[7]。本病常出現(xiàn)于上肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分患者還將出現(xiàn)殘疾[8]。目前，腦卒中后疼痛綜合征治療方案以綜合治療為主，包括藥物治療、心理干預(yù)、手術(shù)、康復(fù)治療等[9，10]。而腦卒中后疼痛綜合征的治療目的在于緩解疼痛的同時(shí)，最大限度恢復(fù)患者肢體功能，但這是一般治療方法難以實(shí)現(xiàn)的[11]。因此，尋求一種安全、有效的治療方案對腦卒中后疼痛綜合征患者病情改善具有重要意義。

經(jīng)顱磁刺激是精神病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域的無痛、無創(chuàng)式治療技術(shù)，可通過高頻磁刺激興奮大腦皮質(zhì)，低頻磁刺激抑制皮質(zhì)功能，進(jìn)而改善皮質(zhì)代謝，調(diào)整神經(jīng)突觸內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，最終實(shí)現(xiàn)治療卒中后疼痛綜合征患者慢性疼痛的目的[12，13]。經(jīng)顱磁刺激還可有效增強(qiáng)局部肌肉功能，緩解、改善對應(yīng)組織的功能[14]。本組研究中，觀察組治療后VAS評(píng)分明顯低于對照組，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激可有效降低患者疼痛，其機(jī)制可能為，經(jīng)顱磁刺激可改變皮質(zhì)M1區(qū)負(fù)責(zé)痛覺識(shí)別腦功能區(qū)的活動(dòng)，調(diào)節(jié)突觸的長時(shí)程增強(qiáng)或長時(shí)程抑制能力，也可能是通過修正該區(qū)疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能來抑制患者疼痛[15]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后FMA評(píng)分和BI指數(shù)得分均明顯高于對照組，表明經(jīng)顱磁刺激在提升患者肢體功能，提高患者自主生活能力上具有顯著價(jià)值，這與經(jīng)顱磁刺激可有效降低患者疼痛，提升上肢活動(dòng)能力有關(guān)。

BDNF是一種堿性蛋白，其分子單體由119個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，主要存在于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)[16]。BDNF可與絡(luò)氨酸激酶B結(jié)合，并激活胞內(nèi)區(qū)域，增強(qiáng)絡(luò)氨酸激酶B的自磷酸化，并活化Ras-MAPK路徑，并通過介導(dǎo)環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白的絲氨酸位點(diǎn)來增強(qiáng)BDNF基因及抗凋亡基因BCL-2表達(dá)，進(jìn)而增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞生存能力，提高突觸的可塑性及神經(jīng)發(fā)生[17]。IGF-1則是一種具有廣泛細(xì)胞生長活性的蛋白多肽，可促進(jìn)骨骼、消化、內(nèi)分泌、呼吸以及神經(jīng)等多種系統(tǒng)細(xì)胞生長發(fā)育[18]。在神經(jīng)系統(tǒng)中，IGF-1可增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞、樹突生成，逆轉(zhuǎn)、治療神經(jīng)衰弱、神經(jīng)性疼痛等疾病[19]。本組研究中，觀察組治療后BDNF和IGF-1均明顯高于對照組，表明經(jīng)顱磁刺激可有效激活神經(jīng)細(xì)胞活性，增強(qiáng)其再生功能，其機(jī)制可能與經(jīng)顱磁刺激可有效調(diào)整腦局部離子平衡，促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)，增強(qiáng)膠質(zhì)細(xì)胞活性等有關(guān)。有研究通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，磁刺激可促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞分化時(shí)CDK5基因的表達(dá)，并以此增強(qiáng)神經(jīng)干細(xì)胞分化能力，這也可能是經(jīng)顱磁刺激作用腦卒中后疼痛綜合征腦神經(jīng)恢復(fù)的機(jī)制[20]。

本組研究通過對比試驗(yàn)，證實(shí)了經(jīng)顱磁刺激是一種有效、無創(chuàng)的腦卒中后疼痛綜合征治療方案，研究的優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后疼痛綜合征的機(jī)制可能與改變皮質(zhì)M1區(qū)負(fù)責(zé)痛覺識(shí)別腦功能區(qū)的活動(dòng)，調(diào)節(jié)局部疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能，激活神經(jīng)細(xì)胞活性，增強(qiáng)其再生功能等有關(guān)，這為經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后疼痛綜合征積累了更多理論基礎(chǔ)。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后疼痛綜合征有較好的效果，可有效降低患者疼痛，提升患者肢體功能，值得臨床使用。