談力欣 張茹 崔杰 韓明璇 王曉昆 魏莎 高凱凱 劉思思 李滿秀 焦騫

糖尿病的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)都在增加，其中以低收入和中等收入國家增長最快，并日益爭奪稀缺的醫(yī)療資源，我國2型糖尿病的發(fā)病率為10.4%[1,2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是由糖尿病患者神經(jīng)元功能障礙引起的一組異質(zhì)性疾病，是1型和2型糖尿病的常見并發(fā)癥，也是下肢截肢和神經(jīng)性疼痛喪失的主要原因[3,4]。DPN的管理基于以下三個原則：強化血糖控制、病因治療和對癥治療，但目前目前尚無批準的針對軀體或自主神經(jīng)病變的疾病緩解療法[5,6]。DPN屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，以涼、麻、痛、痿為臨床特點。雷火灸是在雷火神針的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展而來，其具有攻補兼施、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、扶正祛邪的作用，多用于風寒邪濕所致的各種痹癥。本研究采用雷火灸治療對氣虛血瘀型2型糖尿病患者進行治療，研究其對患者血糖、周圍神經(jīng)的影響，并探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年6月石家莊市第二醫(yī)院糖尿病康復(fù)科住院治療的氣虛血瘀型2型糖尿病周圍神經(jīng)病患者100例，患者均符合符合“糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)”診斷標準[7]：肢體無力麻木如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，神疲倦怠，氣短懶言，動則汗出，腹瀉或便秘，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈細澀。其中男51例，女49例；年齡32～75歲，平均年齡(59.7±4.6)歲；糖尿病病程3～28年，平均(15.8±4.9)年；周圍神經(jīng)病變2～12年，平均(6.3±2.0)年。按隨機數(shù)字表法分為對照組和雷火灸組，每組50例。對照組中男25例，女25例；年齡34～72歲，平均年齡(60.4±5.6)歲；糖尿病病程3～25年，平均病程(16.5±4.8)年；周圍神經(jīng)病變2～10年，平均病程(5.2±1.9)年。雷火灸組中男26例，女24例；年齡32～74歲，平均年齡(58.3±4.8)歲；糖尿病病程4～27年，平均病程(15.2±5.1)年；周圍神經(jīng)病變3～12年，平均病程(6.8±2.2)年。2組性別比例、年齡、糖尿病病程、周圍神經(jīng)病變病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)石家莊市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者年齡>18歲且≤80歲；②患者意識清楚，依從性好，能配合診療；③ 2型糖尿病患者；④患者能生活自理，可正?；顒?；⑤家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：① 1型糖尿病患者；②惡性腫瘤、感染性疾病、急性腦血管病、自身免疫性疾病、肝腎功能不全等其他嚴重疾?。虎垲i椎、腰椎疾病易導(dǎo)致周圍神經(jīng)異常者；④施針部位皮膚有感染、創(chuàng)傷、過敏等患者；⑤患者有精神疾患不能配合診療者；⑥嚴重糖尿病并發(fā)癥者；⑦孕婦。

1.3 治療方法 2組患者在控制飲食、適度運動的同時，根據(jù)患者病情選擇口服降糖藥或皮下注射胰島素，控制空腹血糖在4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖在5.6～10.0 mmol/L。在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變期間降糖藥不變。

1.3.1 對照組：在降糖、降壓、調(diào)脂基礎(chǔ)上，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物(甲鈷胺或依帕司他或硫辛酸)，治療10 d。

1.3.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，加用雷火灸治療，傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)的雷火灸。患者先取坐位，點燃1支灸藥，固定于單頭灸具上。距離大椎皮膚2 cm，先行小螺旋形灸法，每旋轉(zhuǎn)10次為1壯，每壯之間用手壓一壓，把整個大椎熏紅，深部組織熏熱，再用啄式法，距離皮膚1 cm，每雀啄7次為1壯，每壯之間用手壓一壓，共雀啄5壯；用小螺旋形法，距離皮膚2～3 cm，灸胰俞、肺俞、神闕、三陰交、足三里，每穴各灸8壯，每旋轉(zhuǎn)8次為1壯，每壯之間用手壓一壓。以上方法反復(fù)操作，每日于午餐后1.5 h開始治療，每次共灸療30 min，1次/d。療程為10 d?；颊吆笕「┡P位，暴露背部，皮膚常規(guī)消毒，取雙側(cè)胰俞、腎俞、三陰交、太溪穴，行溫和灸30 min，以局部皮膚潮紅為度，出現(xiàn)灸感為佳。1次/d，共治療10 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 血糖及血糖波動：觀察空腹、早餐后2 h血糖、血糖水平標準差(SDBG)、餐后血糖波動幅度(PPGE)、最大血糖波動幅度(LAGE)、平均血糖漂移幅度(MAGE)。

1.4.2 周圍神經(jīng)定量(CPT)：應(yīng)用周圍神經(jīng)定量檢測儀(NEUROMETER CPT/C)(美國Neurotron公司生產(chǎn))，選取雙側(cè)食指、雙側(cè)第一腳趾作為測試點，分別采用3種頻率(2 000 Hz，250 Hz，5 Hz)正弦波電刺激，將測得的電流閾值即CPT值輸入軟件進行分析，判定正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的功能狀態(tài)。

1.5 療效評定標準 (1)顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；(2)有效：臨床癥狀、體征有所減輕；(3)無效：臨床癥狀、體征無改善，甚至加重。總有效率= (顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 對照組總有效率為68.0%；雷火灸組總有效率為85.0%；雷火灸組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.574，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=50，例(%)

2.2 2組血糖水平比較 在經(jīng)過治療后，2組空腹及餐后血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖數(shù)值比較

2.3 2組血糖波動水平比較 治療后，2組SDBG、LAGE、PPGE較治療前均有改善(P<0.05)；治療后雷火灸組患者與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組SDBG、LAGE、PPGE比較

2.4 2組治療前后周圍神經(jīng)CPT比較 2組患者治療后5、280、2 000 Hz下左側(cè)、右側(cè)正中神經(jīng)/尺神經(jīng)，左側(cè)、右側(cè)腓腸神經(jīng)與治療前比較周圍神經(jīng)電流閾值即CPT值均有所降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后雷火灸組5、280、2 000 Hz下左側(cè)、右側(cè)正、中神經(jīng)/R神經(jīng)，左側(cè)、右側(cè)腓胸神經(jīng)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；說明常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用雷火灸治療可以進一步改善患者周圍神經(jīng)病變。見表4。

表4 2組患者治療前后周圍神經(jīng)電流閾值即 CPT 值比較

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，對于臨床醫(yī)生而言，這是一個巨大的挑戰(zhàn)，因為其通常會在患者出現(xiàn)足部潰瘍等晚期后果時才被診斷出來。研究表明，軀體神經(jīng)病和自主神經(jīng)病都與病死率增加有關(guān)，且臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對晚期疾病，但任何單一藥物的療效均有限[8]。Baute等[9]發(fā)現(xiàn)，有針對性的生活方式改變，包括有氧運動和飲食改變，可能會改善糖尿病性周圍神經(jīng)病變的自然進程，各種各樣的神經(jīng)調(diào)節(jié)裝置和電刺激方式，如針灸和瑜伽可以緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀。

目前認為，波動性血糖與單純高血糖相比，前者是更突出的糖尿病并發(fā)癥影響因子，血糖波動誘發(fā)氧化應(yīng)激，引起線粒體內(nèi)活性氧簇(ROS)增多，其較持續(xù)高血糖更危險，這可能是糖尿病并發(fā)癥的共同病理生理通路，而即時葡萄糖高峰與血糖的波動能將氧化應(yīng)激反應(yīng)的某種機制放大，持續(xù)暴露在高血糖環(huán)境下，細胞形成一種保護性的適應(yīng)，但間斷暴露在高血糖環(huán)境下會出現(xiàn)氧化應(yīng)激過度激活，產(chǎn)生更多毒性作用[10]，引起胰島β細胞的凋亡，可加劇糖尿病性周圍血管病變[11]。血糖波動與糖尿病性周圍血管病變和糖尿病性周圍神經(jīng)病變成正相關(guān)[12-14]。研究證實血糖波動與2型糖尿病患者腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)的數(shù)值增加、視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變顯著相關(guān)[15-17]。同樣的，朱震宏等[18]用Logistic分析發(fā)現(xiàn)T2DM患者血糖波動與糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)呈明顯相關(guān)性。反復(fù)血糖波動較持續(xù)性高血糖對血管內(nèi)皮損傷更嚴重[13]。而平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)是目前為止公認的評估血糖波動的“金標準”[19]。

消渴病以陰虛燥熱為本，病情逐漸進展為陰損及氣而氣陰兩虛，最終陰陽氣血具虛，氣虛血行無力，陰血虧虛脈道艱澀，導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)，筋脈肌肉失溫煦濡導(dǎo)致肢體末端麻木疼痛等癥[20]。雷火灸以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為原理，依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，采用純中藥配方，利用中藥發(fā)熱產(chǎn)生的紅外線輻射力和藥化因子等，通過脈絡(luò)和腧穴的循經(jīng)感傳共同達到調(diào)整經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛的作用，同時還可調(diào)節(jié)神經(jīng)、體液免疫功能[21,22]。本研究中雷火灸的灸材成分與普通艾條相比，配伍中增加了沉香、干姜、黃芪、穿山甲等補益、活血類中藥細粉，灸條燃燒時火力峻猛，產(chǎn)生的熱輻射力很強，因此雷火灸通經(jīng)活絡(luò)、活血祛淤、消腫止痛、追風除濕、扶正驅(qū)邪的作用比其他灸法的功效強[22]。配合手法點穴(雷火灸治療：取穴：足三里、陽陵泉、三陰交、解溪、丘墟、條口)，利用溫補藥物的藥力及燃燒峻猛的熱力雙重作用滲透至敏感腧穴深部，達到培本國元、溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、祛濕利水之功效[23]。

本研究中患者在降糖的同時必須配合糖尿病健康教育、合理飲食、運動處方、血糖監(jiān)測，血壓和血脂的管理、體重及心腦血管疾病的管理等綜合治療，使血糖達標、積極預(yù)防治療糖尿病并發(fā)癥。同時患者在標準降糖治療基礎(chǔ)上，使用雷火灸治療。本研究證實，對照組組總有效率為72.5%；雷火灸組總有效率為85.0%；雷火灸組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.574，P<0.05)。在經(jīng)過治療后，2組空腹及餐后血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組SDBG、LAGE、PPGE較治療前有改善(P<0.05)，治療后2組患者SDBG、LAGE、PPGE差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療后左側(cè)、右側(cè)正中神經(jīng)/尺神經(jīng)，左側(cè)、右側(cè)腓腸神經(jīng)與治療前比較周圍神經(jīng)電流閾值即CPT值均有所降低(P<0.05)，治療后雷火灸組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。嚴宏達等[24]研究發(fā)現(xiàn)用針刺配合雷火灸治療32例橈神經(jīng)麻痹患者，通過溫經(jīng)活血，使營衛(wèi)調(diào)和而邪無所附，改善血液循環(huán)，能改善橈神經(jīng)麻痹癥狀，達到治療疾病的目的，與我們的研究結(jié)果有相似之處，突出中醫(yī)治療“簡、便、廉、驗”的特色[25,26]。

綜上所述，雷火灸對2型糖尿病患者血糖影響較小，可以進一步改善患者血糖波動情況和周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)病變，值得臨床推廣。