劉琴 彭珊珊

妊娠期糖尿病(gestational diabetes,GDM)是指妊娠前糖代謝正?；蛘哂袧撛诘奶悄土繙p退，而在妊娠期出現(xiàn)糖代謝異常。在我國GDM的患病率為6%～7%，并且其發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅母嬰的健康[1]。GDM其特異性損害是微血管病變，故糖尿病腎病是導致終末期腎病的主要原因，如果治療不及時對孕婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥和病死率明顯增加，對母嬰危害極大[2]。β2-微球蛋白(β2-MG)已經(jīng)被用于早期腎小球濾過功能的指標，較常規(guī)指標如肌酐和尿素氮的靈敏度和特異性明顯提高，但其診斷效能仍不盡人意。隨機尿微量白蛋白與尿肌酐比值(ACR)具有穩(wěn)定好，對糖尿病腎病的早期診斷具有一定的臨床價值[1]；人附睪蛋白-4(HE-4)與腎功能損害具有一定的聯(lián)系[3]，而ACR和HE-4是否參與了GDM腎病的研究筆者所見仍較少。前神經(jīng)降壓肽(Pro-NT)是一種新型神經(jīng)活性肽，主要集中在冠心病的研究，而是否參與GDM腎病的研究未見報道[4]。本研究通過觀察血清Pro-NT、HE-4和ACR在GDM腎病的早期診斷是否具有較好的診斷效能，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院就診的GDM患者130例為GDM組，年齡20～40歲，平均年齡(27.92±6.81)歲；孕周23～38周，平均(31.56±2.68)周。根據(jù)糖化血紅蛋白水平分為<8.0%為53例，8.0%～9.0% 48例和>9.0% 29例。根據(jù)24 h尿清蛋白的排泄率(UAER)將患者分為單純GDM組(<31 mg/24 h)46例，早期GDM腎病組(31～299 mg/24 h)48例和臨床GDM腎病組(>300 mg/24 h)36例。根據(jù)腎病的腎小球濾過率嚴重程度分為腎病輕度病變組(>60 ml/min)35例，腎病中度病變組(30～60 ml/min)29例和腎病重度病變組(<30 ml/min)20例。選擇同期在我院就診的糖尿病耐量異常患者45例，為糖耐量異常組，年齡20～40歲，平均年齡(27.71±7.61)歲；孕周23～38周，平均(31.72±2.43)周；選擇同期在我院行妊娠體檢者45例，為正常妊娠組，年齡20～40歲，平均年齡(28.15±6.84)歲；孕周23～38周，平均(31.46±2.76)周。正常妊娠組、糖耐量異常組和GDM年齡、平均孕周等基線資料差異無統(tǒng)計學(P>0.05)。

1.2 排除標準 妊娠前有糖尿??；原發(fā)性腎病；血液系統(tǒng)疾??；惡性腫瘤；傳染性疾?。恍母文I等重要臟器功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 血液和尿液標本保存:患者入院后清晨空腹肘靜脈血約10 ml，在4℃的條件下放置30 min，低速離心20 min，離心速度1 800 r/min，離心半徑為15 cm，離心后去上清液。另外收集患者早晨中段尿液5 ml，采用3 000 r/min的離心速度，離心10 min，選取上清液，放置在-70℃冰箱待測。

1.3.2 Pro-NT、HE-4和β2-MG的檢測:采用酶聯(lián)免疫反應的方法對血清Pro-NT、HE-4和尿β2-微球蛋(β2-MG)水平進行檢測，采用武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒，按照試劑盒使用說明書進行檢測，具體步驟：取血清100 μl加入到不同濃度的標準品分別放入反應孔中，用膠紙密封后，在37℃的條件下進行溫浴，90 min后，用洗滌液洗滌3次，每次5 min。用濾紙干燥反應板。除空白對照組外，其他均加入生物素抗體混合，溫度37℃，反應30 min。然后用洗滌液清洗反應板3次，每次5 min，避光孵育20 min，每孔加入終止液100 μl終止反應。使用酶標儀在450納米處測定，根據(jù)測定值計算出血清樣本的實際含量，每個樣本測定3次，平均量為相對含量。

1.3.3 觀察指標:觀察3組血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平的變化，GDM組血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平與糖尿病嚴重程度，腎臟損害和腎病嚴重程度的關(guān)系，及其在早期診斷早期GDM腎病的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 3組血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平比較 GDM組血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平明顯高于糖尿病異常組和正常妊娠組(P<0.01)，而糖耐量異常組明顯高于正常妊娠組(P<0.01)。見表1。

表1 3組血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平比較

2.2 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平與GDM糖尿病嚴重程度的關(guān)系 血清Pro-NT，HE-4，ACR和β2-MG水平與GDM糖尿病嚴重程度增加而升高(P<0.01)。見表2。

表2 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平與GDM糖尿病嚴重程度的關(guān)系

2.3 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平與妊娠糖尿病腎損害的關(guān)系 臨床GDM腎病組血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平明顯高于早期GDM腎病組和單純GDM組(P<0.01)，而早期GDM腎病組血清水平明顯高于單純GDM組(P<0.01)。見表3。

表3 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平與妊娠糖尿病腎病嚴重程度的關(guān)系

2.4 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平與GDM腎損害嚴重程度的關(guān)系 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平隨著GDM腎損害嚴重程度升高而升高(P<0.01)。見表4。

表4 血清Pro-NT、HE-4、ACR和β2-MG水平與GDM腎損害嚴重程度的關(guān)系

2.5 血清Pro-NT、HE-4和ACR在早期診斷妊娠期糖尿病腎功能損傷的效能 血清Pro-NT(Z=2.791，P<0.01)，HE-4(Z=2.181，P<0.05)和ACR(Z=2.136，P<0.05)水平在診斷早期GDM腎病的靈敏度和特異性方面明顯優(yōu)于β2-MG，而Pro-NT、HE-4和ACR之間的診斷效能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將指標Pro-NT，HE-4和ACR進行二元logistics分析的方程為0.083×XPro-NT+0.05×XHE-4 +0.901×XACR-23.372，得聯(lián)合檢測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(Pro-NT+ HE-4+ ACR)的靈敏度為97.9%，特異性為97.8%，AUC為明顯優(yōu)于單個指標Pro-NT(Z=2.256，P<0.05)，HE-4(Z=3.085，P<0.01)和ACR(Z=3.311，P<0.01)。見表5，圖1。

圖1 血清Pro-NT、HE-4和ACR在早期診斷妊娠期糖尿病腎功能

表5 血清Pro-NT、HE-4和ACR在早期診斷妊娠期糖尿病腎功能損傷的效能

3 討論

GDM是妊娠期間出現(xiàn)或者發(fā)生糖尿病，常發(fā)生微血管病變?yōu)榛A(chǔ)的病理生理學表現(xiàn)，出現(xiàn)微循環(huán)出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)腎小球出現(xiàn)高濾過，高灌注，腎小球的濾過壓和通透性明顯增加，最終導致器質(zhì)性損害。GDM腎損害如果沒有及時診斷和治療，孕婦和圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，直接危害母嬰的健康。而妊娠期間患者體內(nèi)的水分明顯增加，血液出現(xiàn)稀釋，導致機體的肌酐和尿素氮出現(xiàn)明顯下降，尿蛋白排泄量增加[5,6]。因此，上述指標難以對GDM腎功能損害難以早期診斷，故尋找可靠、靈敏的指標成為學者們的研究熱點。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組ACR水平明顯高于糖耐量異常組和正常妊娠組，并發(fā)現(xiàn)與糖尿病嚴重程度升高損傷的效能而升高，說明ACR是反映GDM嚴重程度的指標。目前，尿蛋白排泄率作為診斷蛋白尿的金標準，但由于準確性和可操作性均需要進一步提高，費時費力限制了其在臨床應用[7,8]。有學者利用肌酐矯正隨機蛋白尿的方法，結(jié)果較為可靠即為ACR[9]。由于ACR相對恒定，準確的反映糖尿病腎病的早期損傷情況，國外已經(jīng)推薦使用ACR應用于糖尿病，冠心病和高血壓患者，以便早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害[10]。本研究發(fā)現(xiàn)臨床GDM腎病患者ACR明顯早期GDM腎病和單純GDM組，并且隨著腎功能損害升高而升高，說明ACR是GDM腎病嚴重程度的指標。在早期診斷GDM腎病方面，當ACR>8.319時，其靈敏度為72.9%，特異性91.3%，AUC為0.886明顯高于β2-MG，說明ACR對早期診斷GDM腎病具有較高的診斷效能。

本研究表明血清HE-4水平GDM組明顯高于糖耐量異常組和正常妊娠組，并且發(fā)現(xiàn)隨著糖化血紅蛋白水平升高而升高，并且發(fā)現(xiàn)臨床GDM腎病組血清HE-4水平明顯高于早期GDM腎病組和單純GDM組，而早期GDM腎病組血清HE-4血清水平明顯單純GDM組，說明HE-4參與了GDM疾病的發(fā)生發(fā)展，是GDM腎病嚴重程度的重要指標。有研究證實HE-4能夠抑制多種蛋白酶的活性，能夠特異性的抑制降解I型膠原蛋白的能力，使膠原蛋白在細胞外基質(zhì)集聚，導致腎功能損害，故認為HE-4參與了糖尿病腎病疾病的發(fā)生發(fā)展[11]。本研究發(fā)現(xiàn)HE-4水平與腎病的嚴重程度呈正相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)當HE-4水平>145.09 pmol/L，其靈敏度為79.2%，特異性97.8%，AUC為0.888明顯高于β2-MG，說明HE-4在診斷GDM腎功能損傷具有較高的靈敏度和特異性。HE-4是睪丸遠端上皮細胞發(fā)現(xiàn)的一種標記物，開始運用于腫瘤的診斷，具有較高的靈敏度和特異性，在診斷糖尿病腎病報道較少[12]。人的遠曲小管中能夠檢測到HE-4，腎功能不全能夠引起HE-4水平的升高，在腎纖維化疾病中血清的HE-4能夠出現(xiàn)明顯升高[13]。本研究說明HE-4在診斷早期GDM腎病中具有較高的診斷價值。

本研究證實GDM組血清Pro-NT水平明顯高于糖耐量異常組和正常妊娠組，并且發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病嚴重程度升高而升高，臨床GDM組血清Pro-NT水平明顯高于早期GDM腎病組和單純GDM組，說明Pro-NT參與了GDM疾病的發(fā)生發(fā)展，并與GDM嚴重程度呈正相關(guān)?，F(xiàn)已知Pro-NT是神經(jīng)降壓素的前體激素，在常溫下可以穩(wěn)定在>48 h，并發(fā)現(xiàn)其與冠心病發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)系，其水平越高是發(fā)生心血管疾病的風險越高[14]。在高血壓基本的研究中發(fā)現(xiàn)Pro-NT能夠通過心血管神經(jīng)反射和激活兒茶酚胺受體等對心率，心肌收縮和血壓等產(chǎn)生心血管效應，其水平的高低與心血管疾病的發(fā)生率和死亡率呈正相關(guān)。在一項隊列研究中發(fā)現(xiàn)Pro-NT水平與糖尿病，冠心病和乳腺癌等中死亡率有關(guān)[15]。研究表明Pro-NT與2型糖尿病具有一定的聯(lián)系[16]，而在糖尿病腎病和妊娠期糖尿病腎病方面的研究筆者尚未見報道。本組研究還發(fā)現(xiàn)Pro-NT水平隨著腎病損害程度的升高而升高，說明Pro-NT是GDM腎病嚴重程度的指標。本組研究發(fā)現(xiàn)血清Pro-NT>123.98 pg/ml時，其診斷早期GDM腎病的靈敏度75.0%，特異性93.5%，AUC為0.915明顯高于β2-MG，說明血清Pro-NT在診斷早期GDM腎損傷具有較高的診斷效能。本組研究通過聯(lián)合Pro-NT+ HE-4+ ACR治療進行檢測發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測指標的靈敏度為97.9%，特異性為97.8%，AUC為0.985明顯高于單個指標Pro-NT，HE-4和 ACR的診斷效能，說明此三個指標在診斷GDM腎病具有一定的互補性，其具體機制仍不清楚，需要進一步研究。

綜上所述，血清Pro-NT、HE-4和ACR水平與GDM疾病的發(fā)生發(fā)展密切聯(lián)系，在早期診斷GDM腎損害具有較高的診斷效能。