王裕芳， 陳福初 ， 何麗欣

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院綜合科， 廣東 佛山 528251)

肥胖是指機(jī)體脂肪組織過度蓄積或分布異常的狀態(tài)[1]。隨著高熱量食物的盛行和運(yùn)動減少，肥胖發(fā)病率呈現(xiàn)直線上升的趨勢，并且青少年肥胖人數(shù)越來越多，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。肥胖是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、肝病、惡性腫瘤等疾病的重要危險因素[2]?！?990-2017年中國及其各省的死亡率、發(fā)病率和危險因素》指出高體重指數(shù)是致死和致殘的十大危險因素之一[3]。據(jù)調(diào)查，我國成年居民超重率和肥胖率分別為30.1%和11.9%，青少年超重率和肥胖率分別為9.6%和6.2%，呈明顯增加趨勢[4]。因此，防治肥胖是現(xiàn)代社會必須關(guān)注的問題。胰島素抵抗、炎癥狀態(tài)是引起肥胖的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的肥胖患者均伴有胰島素抵抗[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肥胖主要以控制飲食和增加運(yùn)動等為主，但是由于患者無法長期堅持，導(dǎo)致效果不甚理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖核心病機(jī)為脾虛痰濕，治以健脾化濕為法。參苓白術(shù)散具有健脾化濕功效，穴位埋線是一種療效明顯的減肥療法，但是關(guān)于兩者聯(lián)合治療單純性肥胖的報道較少。因此，本研究采用參苓白術(shù)散聯(lián)合穴位埋線治療單純性肥胖患者，觀察治療前后體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、體脂率(F%)、血糖、胰島素、血脂、炎性因子等的變化，探討參苓白術(shù)散煎服聯(lián)合穴位埋線防治肥胖患者的療效和機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月至2020年8月廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院綜合科收治的單純性肥胖患者128例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組64例，男30例，女34例，年齡18～48歲，平均(26.87±5.46)歲，病程3～10年，平均(6.24±1.54)年。治療組64例，男28例，女36例，年齡18～46歲，平均(27.16±4.85)歲，病程2～11年，平均(6.79±1.43)年。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：單純性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肥胖癥基層診療指南》[6]：體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2，且男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm，病史、體格檢查和實驗室檢查排除繼發(fā)性肥胖。脾虛濕盛的辯證標(biāo)準(zhǔn)[7]：形體肥胖，神疲乏力，肢體困重，心悸氣短，納差，脘痞腹脹，嗜睡懶言，舌淡胖，苔薄白，便有齒痕，脈沉細(xì)無力或沉緩。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時符合單純性肥胖素和脾虛濕盛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65歲之間；③過去1個月未服用任何減肥藥物、保健品者；④患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：①下丘腦病、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、胰島素瘤等引起的繼發(fā)性肥胖者；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全、免疫、內(nèi)分泌、血液、凝血等基礎(chǔ)疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④確診為糖尿病者；⑤對異源蛋白存在過敏反應(yīng)或疤痕體質(zhì)者；⑥過去1個月服用過減重的藥物或保健品；⑦長期服用糖皮質(zhì)激素者；⑧精神障礙或智力低下者；⑨埋線部位皮膚破損或感染者。

1.5剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)而納入者；②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，研究者認(rèn)為其不適合繼續(xù)參加本研究者；③患者不愿意繼續(xù)參加本研究；④未按照試驗方案進(jìn)行治療而影響療效判斷者。

1.6方法：對照組患者采用常規(guī)治療：運(yùn)動干預(yù)+飲食干預(yù)+二甲雙胍口服。運(yùn)動干預(yù)：根據(jù)自身情況選擇合適的有氧運(yùn)動(如快走、慢跑、游泳)，每周運(yùn)動3～4次，每次30～40min，第一周心率不超過65%最大心率(HRmax=222-生理年齡)，后期達(dá)到75%HRmax。飲食干預(yù)：每日熱量攝取≤30kcal/kg，每日總能量控制在1200kcal-1500kcal，碳水化合物、脂肪、蛋白分別為50%、20%、30%，三餐定時定量，三餐外不能進(jìn)食其他事物，禁止食用碳酸飲料、燒烤、煎炸等高熱量、高糖食物。療程為8周。治療組在此基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散煎服聯(lián)合穴位埋線療法。參苓白術(shù)散煎服：藥物組成：白扁豆15g，白術(shù)10g，茯苓15g，甘草6g，桔梗10g，蓮子15g，黃芪30g，砂仁15g，山藥20g，薏苡仁30g。每日1劑，煎煮至400mL，分早晚2次服用，每次200mL。連續(xù)治療8周。穴位埋線：取穴：中脘、水分、天樞、陰陵泉、水道、足三里、豐隆、三陰交、曲池。操作方法：選擇7號無菌注射針頭為針管，將羊腸線剪成1cm長備用。腧穴常規(guī)消毒后，帶無菌手套，手持鑷子將羊腸線置于針管，后接針芯。左手拇指和食指撐開腧穴局部皮膚使之緊繃，右手持針迅速刺入穴位皮膚，一邊緩慢推送針芯，一般退出針管，使羊腸線埋于穴位肌層內(nèi)，出針后按壓并且貼醫(yī)用創(chuàng)可貼。療程：每2周天1次，連續(xù)治療8周。

1.7觀察指標(biāo)：①療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效：體質(zhì)量下降≥5～10Kg，腰圍下降≥6～10cm；有效：體質(zhì)量下降≥3～5Kg，腰圍下降≥4～6cm；無效：體質(zhì)量下降<3Kg，腰圍下降<6cm。②中醫(yī)證候積分[7]：采用4級評分法，將形體肥胖，神疲乏力，肢體困重，心悸氣短，納差，脘痞腹脹，嗜睡懶言等癥狀按照無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，積分0～21分，積分越高，癥狀越嚴(yán)重。③形態(tài)學(xué)指標(biāo)：檢測患者的體重和測量腰圍、臀圍，并計算腰臀比(WHR)、腰圍身高比(WHtR)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，采用歐姆龍身體脂肪測量器測定體脂率(F%)。④實驗室指標(biāo)：檢測血清空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)的含量，并計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效的比較:治療后，治療組的總有效率為96.88%，對照組的總有效率為87.50%，兩組總有效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效的比較n(%)

2.2兩組中醫(yī)癥狀積分的比較:治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分均比治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后治療組中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分的比較分)

2.3兩組形態(tài)學(xué)的比較:治療后，兩組體重、BMI、腰圍、WHR、WHtR、F%均比治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后治療組體重、BMI、腰圍、WHR、WHtR、F%均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組形態(tài)學(xué)的比較

2.4兩組血清FBG、FINS、HOMA-IR含量的比較:治療后，兩組血清FBG、FINS、HOMA-IR水平均比治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后治療組血清FBG、FINS、HOMA-IR水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5兩組血脂的比較:治療后，兩組血清TC、TG、LDL-C含量均比治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后治療組血清TC、TG、LDL-C含量均顯著低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組血清HDL-C含量均比治療前明顯升高(P<0.05)，且治療后治療組血清HDL-C含量顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6兩組血清TNF-α、IL-6、IL-2含量的比較:治療后，兩組血清TNF-α、IL-2含量均比治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后治療組血清TNF-α、IL-2含量均顯著低于對照組(P<0.05)；治療后，兩組血清IL-6含量均比治療前明顯升高(P<0.05)，且治療后治療組血清IL-6含量均顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表4 兩組血清FBG FINS HOMA-IR含量的比較

表5 兩組血清TC TG LDL-C HDL-C含量的比較

表6 兩組血清TNF-α IL-6 IL-2含量的比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾虛濕盛是單純性肥胖的核心病機(jī)，治療上應(yīng)以健脾化濕祛痰為主。穴位埋線對穴位產(chǎn)生緩慢、柔和、持久、良性的“長效針感效應(yīng)”，達(dá)到“深納而久留之，以治頑疾”的效果[8]。穴位埋線可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，抑制胃腸運(yùn)動，減少胃酸分泌，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化利用，減少脂肪蓄積等作用，從而達(dá)到減肥的目的[9]。中脘穴、足三里、水分、天樞、豐隆、曲池、水道、三陰交等穴位合用，具有健脾化濕，理氣祛痰功效。參苓白術(shù)散方中黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君；輔以山藥、蓮子助黃芪健脾益氣；臣以白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕；佐以砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾化濕之功。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純常規(guī)治療相比，加用參苓白術(shù)散合穴位埋線可以更好降低肥胖伴胰島素抵抗患者的體重、BMI、腰圍、WHR、WHtR、F%，提高臨床療效。提示參苓白術(shù)散合穴位埋線可以有效減輕體重，是良好的減肥療法。

肥胖一般合并胰島素抵抗。肥胖者腹部脂肪堆積，影響腸促激素分泌異常和下丘腦-垂體-腎上腺素應(yīng)激性改變，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌異常，影響糖脂代謝紊亂，引起胰島素抵抗。而胰島素抵抗進(jìn)一步加重糖脂紊亂，從而加重肥胖。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純常規(guī)治療相比，加用參苓白術(shù)散合穴位埋線可以更好降低單純性肥胖者的FBG、FINS、HOMA-IR。提示參苓白術(shù)散合穴位埋線可以改善胰島素抵抗。肥胖患者體內(nèi)脂肪堆積，伴隨著血脂異常，主要表現(xiàn)為TC、TG、LDL-C升高和HDL-C降低。血脂異?？梢杂绊懸葝u素受體和受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，干擾葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和攝取利用，產(chǎn)生高胰島素血癥[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加用參苓白術(shù)散合穴位埋線可以降低患者血清TC、TG、LDL-C含量，提高HDL-C含量。提示參苓白術(shù)散合穴位埋線療法可以調(diào)節(jié)血脂代謝。

有學(xué)者提出，肥胖是一種慢性持續(xù)性低度炎癥反應(yīng)[11]。肥胖患者白色脂肪組織分泌TNF-α、IL-2等多種炎性因子。TNF-α可以導(dǎo)致游離脂肪酸升高和抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4的表達(dá)，影響糖脂代謝，脂肪堆積，發(fā)生肥胖[12]。IL-6是一種抗炎因子，可以增加胰島素敏感性，改善糖脂代謝，緩解肥胖[13]。IL-2可以通過干擾葡萄糖攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)，加重胰島素抵抗，導(dǎo)致肥胖。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純常規(guī)治療相比，加用參苓白術(shù)散合穴位埋線可以更好降低肥胖患者血清TNF-α、IL-2含量，升高IL-6含量。提示，參苓白術(shù)散合穴位埋線可以通過改善肥胖患者的炎癥微狀態(tài)。

綜上所述，參苓白術(shù)散合穴位埋線可以降低單純性肥胖患者體重，改善胰島素抵抗，抑制炎癥微狀態(tài)。