張 雷， 張小明

(1.安徽省淮北市人民醫(yī)院， 安徽 淮北 235000 2.徐州醫(yī)科大學(xué)淮北臨床學(xué)院, 安徽 淮北 235000)

腦梗死患者由于存在不同程度的神經(jīng)功能缺損，尤其對(duì)于肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者而言，骨骼肌的肌量及肌力會(huì)受到一定程度的影響，最終可導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生[1]。此外腦梗死患者大部分會(huì)合并諸如高血壓、糖尿病等其他多種疾病，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)軀體、社交等功能的降低，進(jìn)入衰弱狀態(tài)[2]。研究已證實(shí)[3]，老年人群肌少癥與衰弱密切相關(guān)，肌少癥明顯增加了患者跌倒、失能等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，骨骼肌的衰老不僅是機(jī)體進(jìn)入衰弱狀態(tài)的標(biāo)志之一，亦是進(jìn)一步加重機(jī)體衰弱狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)。但目前關(guān)于腦梗死老年患者衰弱與肌少癥的研究尚少。為此本研究探討腦梗死患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步分析腦梗死患者衰弱與肌少癥相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:資料概況：選擇2019年6月至2020年8月80例診斷腦梗死且處于恢復(fù)期的患者作為研究對(duì)象，其中男52例，女28例，年齡(40～78)歲，平均(63.75±5.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒，腦梗死診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]，發(fā)病時(shí)間超過(guò)3月、病情平穩(wěn)、處于恢復(fù)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定者；精神類疾病或認(rèn)知功能障礙不能配合治療者。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2分組:根據(jù)衰弱指數(shù)(FI)將患者分為無(wú)衰弱組(<0.12)、衰弱前期組(0.12～0.25)及衰弱組(0.25)。FI參考Searle等[5]提出的評(píng)估原則，其中包括軀體、功能、心理、認(rèn)知及社會(huì)等64項(xiàng)多維健康變量，F(xiàn)I=健康缺陷數(shù)/64，缺陷越重，F(xiàn)I值越大，結(jié)果≥0.25提示存在衰弱；0.12～0.25為衰弱前期；<0.12提示無(wú)衰弱。

1.3觀察指標(biāo):基本信息：詳細(xì)記錄患者的基本信息：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腦梗死部位(半球、丘腦、腦干、小腦)、基礎(chǔ)疾病(高血壓病、糖尿病、高脂血癥等)、吸煙史、飲酒史、最高神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)等。觀測(cè)分析：采用非彈性皮尺測(cè)量雙側(cè)小腿的最大周徑作為小腿圍；采用生物電阻抗法(BIA法)測(cè)量四肢及全身骨骼肌量(韓國(guó)Biospace公司Inbody720型身體成分測(cè)試儀)，；采用握力評(píng)估肌肉力量：患者坐位姿勢(shì)下90度屈肘采用液壓式握力器測(cè)量，至少2次，取最大數(shù)；采用6m步行時(shí)間評(píng)估軀體功能：記錄開(kāi)始移動(dòng)并以正常步速行走6m所需的時(shí)間，至少2次，取平均速度。肌少癥的診斷參照亞洲肌少癥工作組(AWGS)意見(jiàn)[6]。此外，分析影響腦梗死患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素及衰弱程度與腦梗死患者肌肉相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1基本資料比較:80例腦梗死患者中有14例提示存在衰弱，占17.5%，28例為衰弱前期，占35.0%，38例無(wú)衰弱，占47.5%。三組間年齡、合并糖尿病、最高NIHSS評(píng)分及肌少癥比較有差異(P<0.05)；兩兩比較：衰弱組年齡≥60歲、合并糖尿病、最高NIHSS評(píng)分≥16分及肌少癥比例高于衰弱前期組與無(wú)衰弱組(P<0.05)，衰弱前期組年齡≥60歲、合并糖尿病、最高NIHSS評(píng)分≥16分及肌少癥比例高于無(wú)衰弱組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 基本資料構(gòu)成比n(%)

2.2三組患者肌肉相關(guān)指標(biāo)比較:三組間肌肉相關(guān)指標(biāo)比較均有差異(P<0.05)；兩兩比較：衰弱組小腿圍、四肢及全身骨骼肌量、握力均低于衰弱前期組與無(wú)衰弱組(P<0.05)，6m步行時(shí)間長(zhǎng)于衰弱前期組與無(wú)衰弱組(P<0.05)；衰弱前期組握力低于無(wú)衰弱組(P<0.05)，6m步行時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)衰弱組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者肌肉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3多因素Logistic回歸模型分析:建立非條件Logistic回歸模型，以腦梗死患者發(fā)生衰弱狀況為應(yīng)變量，賦值1=衰弱和衰弱前期，0=無(wú)衰弱。自變量從前述單因素分析(表1和表2)中P<0.10的指標(biāo)/因素中選擇。考慮到樣本量尤其是陽(yáng)性樣本量較少，將影響作用已知/臨床共識(shí)的若干個(gè)指標(biāo)(年齡、NIHSS評(píng)分、糖尿病)先行剔除，不納入回歸。再將有共線作用的指標(biāo)(四肢骨骼肌量、全身骨骼肌量)擇其一納入回歸。此外，為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，經(jīng)臨床和統(tǒng)計(jì)人員會(huì)商，所有自變量均進(jìn)行兩分類轉(zhuǎn)化：連續(xù)數(shù)值指標(biāo)參考兩組總均值及中值進(jìn)行分段(分層)，多層級(jí)資料按數(shù)據(jù)特征適當(dāng)合并層級(jí)。各變量賦值見(jiàn)表3。回歸過(guò)程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：4個(gè)變量被保留入回歸方程(P<0.05)。提示：肌少癥、四肢骨骼肌量、握力降低及6m步行時(shí)間延長(zhǎng)是腦梗死患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸模型

表4 衰弱程度與肌肉相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系(n=80)

2.4衰弱指數(shù)FI與肌肉相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系：進(jìn)一步分析上述回歸結(jié)果中呈現(xiàn)顯著的各指標(biāo)和衰弱指數(shù)FI的相關(guān)關(guān)系。經(jīng)Pearson相關(guān)檢驗(yàn)：衰弱指數(shù)FI與四肢骨骼肌量、握力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；與6m步行時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 衰弱指數(shù)FI與肌肉相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系散點(diǎn)圖(n=80)

3 討 論

我國(guó)是腦梗死發(fā)生的高危國(guó)家之一，雖然目前已經(jīng)加強(qiáng)了腦梗死三級(jí)預(yù)防措施，但由于環(huán)境、社會(huì)、飲食等因素的影響，腦梗死的發(fā)生率仍呈逐年上升趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)[7]，腦梗死復(fù)發(fā)患者致殘風(fēng)險(xiǎn)較未復(fù)發(fā)患者增加了數(shù)倍。腦梗死的致殘率不僅體現(xiàn)在肢體運(yùn)動(dòng)功能方面，認(rèn)知等高級(jí)功能同樣嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)[8]，腦梗死造成的殘疾、失能等缺陷可以明顯降低機(jī)體的儲(chǔ)備功能，當(dāng)這些不健康因素超過(guò)機(jī)體維持健康的能力時(shí)，機(jī)體即逐漸由潛在的生理變化進(jìn)入臨床衰弱狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)80例腦梗死患者中有14例(17.5%)提示存在衰弱，28例(35.0%)為衰弱前期，，38例(47.5%)無(wú)衰弱。可見(jiàn)腦梗死患者出現(xiàn)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)較高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)隨著衰弱程度的增加，年齡≥60歲、合并糖尿病、最高NIHSS評(píng)分≥16分比例逐漸增高，與王雪娜等[9]研究結(jié)果一致，該研究認(rèn)為高齡、糖化血紅蛋白高是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為由于機(jī)體機(jī)能等因素影響，腦梗死年輕患者恢復(fù)至相對(duì)健康水平較年老者容易，因此衰弱會(huì)隨年齡增加而遞增；此外老年患者自我成就感、孤獨(dú)感等抑郁心理亦會(huì)增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者胰島素抵抗會(huì)增加機(jī)體的易損性、降低機(jī)體恢復(fù)能力，且更容易并發(fā)心腦血管疾病，增加患者的多病共存風(fēng)險(xiǎn)。由于腦梗死急性期NIHSS評(píng)分的高低與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)，NIHSS評(píng)分越高，不僅對(duì)患者機(jī)體造成的損傷越大，且會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)攝入不足及多種藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而促進(jìn)衰弱發(fā)展。此外本研究分析發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲患者衰弱比例更高，但仍有一定比例的年齡<60歲患者存在衰弱或衰弱前期。提示除了年齡外，軀體疾病同樣是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)[10]，冠心病、關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等慢性疾病可明顯促進(jìn)衰弱的發(fā)生。

臨床上肌少癥被認(rèn)為是一種老年綜合征，主要是指骨骼肌的衰老及萎縮，可以引起多種臨床不良事件，對(duì)老年人的健康及日常功能造成嚴(yán)重影響。臨床上肌少癥的主要參考指標(biāo)為肌肉質(zhì)量與肌肉力量，四肢及全身骨骼肌量可以直觀的反應(yīng)肌肉質(zhì)量，握力則可以間接反應(yīng)肌肉力量[11]。肌肉質(zhì)量與力量的下降可以導(dǎo)致軀體功能的下降，6m步行時(shí)間是目前常用的軀體功能評(píng)估指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)肌少癥與腦梗死患者衰弱存在相關(guān)性，且肌少癥的肌肉相關(guān)指標(biāo)如四肢骨骼肌量、握力、6m步行時(shí)間與腦梗死衰弱亦相關(guān)，且多因素分析發(fā)現(xiàn)四肢骨骼肌量少、握力降低及6m步行時(shí)間延長(zhǎng)是腦梗死患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)肌少癥及肌肉相關(guān)指標(biāo)的降低可以促進(jìn)腦梗死衰弱的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)[12]衰弱程度與四肢肌肉量、全身骨骼肌量、握力和步速呈負(fù)相關(guān)(r=-0.256、-0.321、-0.343、-0.374，均P<0.05)。支持本研究結(jié)果。分析認(rèn)為腦梗死患者有不同程度的神經(jīng)功能缺損，特別是運(yùn)動(dòng)功能缺損的患者，由于不能完全恢復(fù)正常功能，容易出現(xiàn)肌肉萎縮或肌纖維的異常增生，進(jìn)而降低四肢及全身骨骼肌量、握力，影響步行功能，延長(zhǎng)步行時(shí)間，甚至可以出現(xiàn)摔倒等衰弱表現(xiàn)。

綜上所述，本研究顯示，腦梗死患者衰弱與肌少癥存在正相關(guān)關(guān)系，高齡、NIHSS評(píng)分高、糖尿病、肌少癥、四肢骨骼肌量少、握力降低及6m步行時(shí)間延長(zhǎng)可以促進(jìn)腦梗死患者出現(xiàn)衰弱。