朱友義， 高律萍， 曹成瑛， 陳 紅， 王生元， 羅 煥

(青海省心腦血管病醫(yī)院放射科， 青海 西寧 810012)

缺血性腦血管疾病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是臨床致殘、致死率較高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，《中國心血管病報(bào)告2018》中數(shù)據(jù)顯示，我國疾病死亡患者中約45%患者死因?yàn)樾哪X血管疾病，其中又有25%死因?yàn)槿毖阅X血管疾病[1]。早期診斷和病情評(píng)估是指導(dǎo)臨床治療、評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵，對保障患者生命安全具有重要意義。腦灌注檢查是ICVD治療的重要參考指標(biāo)，對疾病診斷和治療計(jì)劃的制定有積極意義，其中CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)不僅能夠在急性期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確定位缺血病灶，還能定量評(píng)價(jià)病灶早期的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，從而為臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)[2]。本研究分析CTPI在ICVD患者中腦血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年12月至2020年09月我院收治的140例ICVD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷依據(jù)為第7版《神經(jīng)病學(xué)》[3]中腦血管疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在局灶性腦損害癥狀和體征且能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋，經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死病灶，存在血管狹窄、閉塞及其他血管病變診斷為腦梗死(cerebral infarction，CI)；中老年患者突發(fā)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，CT或MRI檢查排除卒中病灶診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)；②TIA患者CTPI檢查存在異常灌注區(qū)；③首次發(fā)病；④發(fā)病后24h內(nèi)入院；⑤此前未接受溶栓治療；⑥對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管疾?。虎诟文I功能不全；③甲狀腺功能異常；④存在血液系統(tǒng)疾??；⑤對碘過敏；⑥有精神疾病史；⑦病前存在認(rèn)知障礙。

1.2方法：檢查儀器雙源CT(SIMENS,Definition Flash)CT儀?；颊呤紫冗M(jìn)行常規(guī)頭顱平掃確定CTPI掃描中心層面，再行CTPI掃描，患者經(jīng)肘靜脈以高壓注射器注入40～50mL對比劑優(yōu)維顯(370mgI/mL)，流速4～5mL/s，再推入45mL生理鹽水，流速5mL/s，在開始注射對比劑后8s進(jìn)行掃描，每組間隔3.3s，掃描基底節(jié)為中心上下8cm的腦組織，掃描參數(shù)：管電流100～300mA，管電壓80kV，0.35s/r，層厚2.5mm，層間隔2.5mm；非螺旋掃描，共掃描12組，90s內(nèi)完成掃描。患者掃描數(shù)據(jù)均上傳至工作站，圖像分析由高年資神經(jīng)放射科醫(yī)師進(jìn)行，對圖像進(jìn)行自動(dòng)閉值定義，去除骨及空氣的影響，手動(dòng)選擇額葉皮層區(qū)、顳葉皮層區(qū)、枕葉皮層區(qū)、基底節(jié)區(qū)進(jìn)行分析，提取時(shí)間-密度曲線，利用CT功能灌注軟件，對稱性(中軸線為腦中線)測量患側(cè)及健側(cè)腦區(qū)的腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)，測量三次取均值，在計(jì)算兩側(cè)大腦半球感興趣區(qū)灌注參數(shù)值的相對比值(患側(cè)/健側(cè))：rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rCBV-rCBF。

1.3觀察指標(biāo)：比較TIA患者、CI患者的患側(cè)與健側(cè)相應(yīng)區(qū)的CBV、CBF、MTT、TTP及rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rCBV-rCBF；研究人員統(tǒng)一應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)[4]量表評(píng)估神經(jīng)功能，量表涉及意識(shí)、言語、肌力等，總分45分，<1分正常，1～4分輕度卒中，5～15分中度卒中，16～20分中-重度卒中，≥21分重度卒中。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料：140例患者中，TIA確診64例，CI確診76例。TIA患者與CI患者年齡、性別、血管受累的資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 TIA患者與CI患者一般資料比較

2.2異常灌注區(qū)患側(cè)與健側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較：TIA患者患側(cè)的MTT、TTP水平高于健側(cè)(P<0.05)，CBF水平低于健側(cè)(P<0.05)，CBV水平與健側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CI患者患側(cè)的MTT、TTP水平高于健側(cè)(P<0.05)，CBF、CBV水平低于健側(cè)(P<0.05)。CI患者健側(cè)或患側(cè)的MTT、TTP水平均對應(yīng)高于TIA患者，CBF、CBV水平均對應(yīng)低于TIA患者(P<0.05)，見表2。

表2 異常灌注區(qū)患側(cè)與健側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3TIA患者與CI患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相對值比較：CI患者rMTT、rCBF、rCBV、rCBV-rCBF水平均低于TIA患者(P<0.05)，rTTP水平與TIA患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 TIA患者與CI患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相對值比較

2.4TIA患者與CI患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分：CI患者NIHSS評(píng)分≥5分的比例高于TIA患者(P<0.05)，見表4。

表4 TIA患者與CI患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分n(%)

3 討 論

ICVD是高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等各種原因使腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，引發(fā)腦血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而壞死及功能死亡的一類疾病的總稱[5]。臨床治療的關(guān)鍵是及時(shí)、成功再灌注，從而盡可能地保留神經(jīng)功能，因此早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和病情評(píng)估具有重要意義。腦灌注指腦組織微循環(huán)水平的血流動(dòng)力學(xué)，DSA檢查能夠清晰顯示血管走形、動(dòng)脈血流等信息，對血管前向血流評(píng)估具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但對操作要求高、價(jià)格昂貴，限制其臨床應(yīng)用。頭顱CT和MRI也可檢測頭顱血流動(dòng)力學(xué)變化，相較于DSA操作更為簡單，價(jià)格有所降低，更具實(shí)用性，但I(xiàn)CVD患者早期局部腦組織即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，而早期進(jìn)行頭顱CT或MRI平掃難以發(fā)現(xiàn)病灶，診斷靈敏性與特異性不佳，存在檢查盲區(qū)，當(dāng)疾病未得到及時(shí)治療，腦組織缺血缺氧持續(xù)加重而死亡，發(fā)生形態(tài)學(xué)變化，此時(shí)通過CT或MRI平掃方可較直觀的觀察到影像學(xué)改變，這兩種檢查手段在缺血性腦血管病腦血流動(dòng)力學(xué)方面仍存在其不足。

隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，新型檢查方法CTPI能夠準(zhǔn)確反映腦組織微循環(huán)狀態(tài)，監(jiān)測顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，屬于非侵入性檢查，患者易于接受，被廣泛應(yīng)用于臨床。CTPI常用的參數(shù)包括CBF(單位體積腦組織的血管床容積)、CBV(血液流經(jīng)感興趣區(qū)血管結(jié)構(gòu)的時(shí)間)、MTT(血液流經(jīng)感興趣區(qū)血管結(jié)構(gòu)的時(shí)間)、TTP(興趣區(qū)從開始注射對比劑至濃度峰值的時(shí)間)，CTPI能夠?qū)植緾BV、CBF、MTT、TTP進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，從而定量評(píng)估腦血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)ICVD患者早期灌注異常區(qū)域，區(qū)分可逆與不可逆缺血腦組織及取穴嚴(yán)重程度，為缺血性腦血管病臨床診斷、治療方案的確定及預(yù)后評(píng)估提供有效的參考信息[6,7]。本研究結(jié)果顯示，TIA、CI患者異常灌注區(qū)所在患側(cè)的MTT、TTP較健側(cè)延長，CBF水平較健側(cè)降低，TIA患者患側(cè)CBV水平較健側(cè)降低，CI患者患側(cè)CBV水平與健側(cè)無顯著差異，說明CTPI檢查能夠發(fā)現(xiàn)TIA、CI患者早期腦血流動(dòng)力學(xué)變化，TIA和CI發(fā)病后患側(cè)CBF降低和MTT、TTP延長，CI患者CBV則維持相對正常水平，研究結(jié)果與既往研究[8]一致，其中CBV、CBF的嚴(yán)重下降與TIA和CI患者梗死的腦組織存在不可逆的核心壞死區(qū)有關(guān)，MTT、TPP的延長與梗死的腦組織存在可逆的周邊缺血半暗帶有關(guān)[9]，由此，CTPI血流參數(shù)水平能夠?yàn)閰^(qū)分缺血性腦血管病可逆與不可逆腦組織、是否建立側(cè)支循環(huán)提供參考依據(jù)；而CI患者建立側(cè)支循環(huán)后，不會(huì)對梗死區(qū)內(nèi)血管床容積產(chǎn)生明顯影響使其顯著降低，同時(shí)CBF增加使CBV可維持相對正常水平，當(dāng)側(cè)支代償不足或缺乏時(shí)，CBF下降，結(jié)合MTT延長使CBV明顯下降，CBV和CBF的變化并不一致，二者的不同變化反映了ICVD患者缺血后腦組織的自身調(diào)節(jié)功能和側(cè)支循環(huán)代償，MTT和TTP延長的原因則是患者存在腦組織灌注壓下降、灌注儲(chǔ)備損害和側(cè)支循環(huán)建立或血流速度降低[10]。再分析TIA患者和CI患者CTPI參數(shù)差異發(fā)現(xiàn)，CI患者異常灌注區(qū)所在健側(cè)或患側(cè)的MTT、TTP水平對應(yīng)高于TIA患者，CBF、CBV、rMTT、rCBF、rCBV、rCBV-rCBF水平均低于TIA患者，而rTTP水平與TIA患者比較無明顯差異，說明CTPI檢查時(shí)，灌注參數(shù)變化較大提示CI病灶，能夠有效鑒別診斷CI和TIA，而TIA患者與CI患者rCBV-rCBF變化趨勢差異說明TIA患者大腦腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力強(qiáng)于CI患者，CI患者腦儲(chǔ)備能力損害更為嚴(yán)重，兩類患者NIHSS評(píng)分也存在明顯差異，CI患者NIHSS評(píng)分≥5分的概率高于CI患者，進(jìn)一步證實(shí)CI患者較TIA患者神經(jīng)損害更為嚴(yán)重，而CTPI灌注參數(shù)變化則有助于指導(dǎo)臨床治療保護(hù)患者腦儲(chǔ)備功能。

綜上所述，CTPI檢查能夠?qū)崿F(xiàn)大范圍灌注成像，監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)變化，獲取腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)估腦組織損傷范圍、程度及供血?jiǎng)用}狹窄情況等，對缺血性腦血管病進(jìn)行多角度的綜合評(píng)價(jià)分析，為ICVD臨床診療和判斷預(yù)后提供影像學(xué)依據(jù)。