周小曼， 林 梅， 張裕田

(海南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科， 海南 海口 570311)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一類以氣流受限不完全可逆為臨床特征的呼吸內(nèi)科常見疾病，患者主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣短、呼吸困難等，其病情呈現(xiàn)進行性發(fā)展，且隨著病情的反復發(fā)作，可導致其肺功能下降的同時影響日常生活活動[1]。以往臨床發(fā)現(xiàn)COPD發(fā)病以中性粒細胞引起的慢性炎癥反應為主要特征，而近年來部分報道顯示，COPD患者亦存在嗜酸性粒細胞(eosinophils,EOS)炎癥，臨床可用于評估其病情發(fā)展及預后[2]。晚期COPD患者肺部過度充氣，進而導致其呼吸肌衰竭，并表現(xiàn)出慢性高碳酸血癥的癥狀[3]。《慢阻肺診斷、治療與預防全球倡議》[4]指南推薦臨床常采用傳統(tǒng)低流量氧療、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等治療。雖可在一定程度上緩解氣道阻塞，改善通氣功能，但對于呼吸肌疲勞做功的穩(wěn)定期合并高碳酸血癥患者，療效較差。而經(jīng)鼻高流量氧療在傳統(tǒng)氧療的基礎上可提供最高60 L/min的氧流量，并保證氧療過程中鼻腔內(nèi)部的溫濕度，以改善通氣功能。基于此背景，本研究采取經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal canula,HFNC)技術，旨在探究探討HFNC治療COPD合并高碳酸血癥療效及對患者EOS水平和血氣分析的影響。

1 資料與方法

1.1對象：回顧性分析2015年1月至2020年6月于我院接受肺康復治療的162例COPD合并高碳酸血癥患者的臨床資料，按照出院后的治療方法分為HFNC組(n=88)與傳統(tǒng)組(n=74)。COPD診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[5]的規(guī)定。納入標準：①于我院內(nèi)科住院治療后處于穩(wěn)定期者；②患者及家屬熟知呼吸機操作并可保證每日8h的機械通氣治療者；③自愿簽署知情同意書者；④二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)≥55mmHg。排除標準：①因經(jīng)濟、耐受性等原因拒絕接受HFNC者；②因氣道手術等客觀原因?qū)е潞粑鼨C密封性維持差者；③合并嚴重心律失常、消化道出血等疾病者；④具有通氣功能障礙、合并重度Ⅰ型呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等氧療禁忌癥者。兩組患者性別、年齡、COPD病程、英國醫(yī)學委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council,MMRC)、平均肺動脈壓(mean of pulmonary arterial pressure,mPAP)、平靜時心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(Respiratory Rate,RR)等一般臨床資料比較均衡可比(P均>0.05)，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.2治療方法：兩組患者均給予常規(guī)治療：包括β2受體激動劑、支氣管舒張劑、抗膽堿藥、黏液溶解劑等藥物治療及呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持等對癥治療，動態(tài)監(jiān)測其生命體征變化。傳統(tǒng)組加以傳統(tǒng)鼻導管氧療治療：給予西屋(Westinghouse)1L家用制氧機(Westinghouse Electric Corporation)吸氧，或經(jīng)鼻導管給予低流量吸氧，氧流量維持1～2L/min，每日吸氧時間需超過15h。HFNC組加以HFNC治療：采用澳大利亞瑞邁特Y-301系列經(jīng)鼻高流量無創(chuàng)呼吸機與鼻塞導管進行機械通氣，吸入氧濃度30%～50%，初始濃度為50%，氧流量為20～40L/min，若呼吸循環(huán)穩(wěn)定氧流量可調(diào)至20L/min，氧濃度可調(diào)至30%，維持溫度為37℃，100%相對濕度，采用鼻導管吸氧，吸氧時間12h以上，根據(jù)體征參數(shù)調(diào)整流速及吸入氧濃度，并參考主觀感受調(diào)節(jié)溫濕度，保證脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)>90%。兩組患者均于住院期間熟悉呼吸機操作及調(diào)試，并保證出院后可保證足夠的吸氧治療時間，分別于出院后1、3、6個月后進行復診，前一個月每間隔2個星期隨訪1次，后期每間隔1個月隨訪1次，以電話隨訪的形式進行，必要時可給予家庭隨訪。

1.3觀察指標：比較兩組治療前、治療6個月后的肺功能，通過麥迪肺功能檢測儀或床邊簡易肺功能儀(賽克醫(yī)療器械有限公司)測定兩組1s用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(Forced Vital Capacity,FVC)、FEV1/FVC變化，所有參數(shù)均測量3次，取平均值。取經(jīng)橈動脈血進行血氣分析，通過血氣分析儀(NOVA PHOX系列或epoch血氣分析儀)測定其PH值、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery,PaO2)、PaCO2、SpO2水平。常規(guī)取靜脈血處理后保存待測，采用全自動血細胞分析儀(生產(chǎn)廠家：希森美康 型號：XN-1000)測定血漿EOS水平。采用日常生活活動能力量表(Activities of daily living,ADL)[6]評估，該量表包括軀體自理能力及工具性日常生活能力兩部分，其中軀體自理有包括上廁所、進食、穿衣等6項，而工具性日常有包括打電話、購物、做家務等8項，采用4級評分，總分14～56分，總分14～16分為基本正常，17～21分為存在一定程度的障礙，得分≥22分屬于明顯障礙。6min步行試驗(6-MinuteWalk Test,6MWT)的測試在醫(yī)師陪同下進行，選擇安靜寬敞的長廊，大約50m長的走道，于走廊兩端設置提醒標志，囑咐其盡量直線行走，記錄總體距離，以患者耐受為標準。針對選擇偏倚，研究前對研究對象的納入標準及排除標準做嚴格掌控，信息偏倚則制定質(zhì)量控制措施，并盡量采用“盲法”進行資料及客觀指標的收集，觀察指標的選擇較為廣泛，以分散研究人員對某項因素的注意力，減少偏見帶來的偏倚。

2 結(jié) 果

2.1肺功能比較：治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC水平比較無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療6個月后，HFNC組FEV1、FVC、FEV1/FVC水平明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，且治療前后差值明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者FEV1 FVC FEV1/FVC水平比較

2.2血氣指標比較：治療前，兩組PH值、PaO2、PaCO2、SpO2水平比較無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療6個月后，HFNC組PH值、PaO2、SpO2水平明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，PaCO2水平明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，且治療前后差值明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PH PaO2 PaCO2 SpO2水平比較

2.3血漿EOS水平比較：治療前，兩組EOS水平比較無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療6個月后，HFNC組EOS水平明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，且治療前后差值明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者EOS水平比較

2.4運動耐力比較：治療前，兩組ADL量表評分及6MWT比較無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療6個月后，HFNC組ADL量表(軀體自理能力、工具性日常生活能力)各分量表評分明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，6MWT明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，且治療前后差值明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者ADL量表評分及6MWT比較

3 討 論

氧療作為臨床危重癥患者脫機拔管后的常規(guī)護理操作，長期氧療可有效預防呼吸衰竭的同時改善其呼吸功能[7]。目前，臨床治療穩(wěn)定期COPD合并高碳酸血癥主要采用傳統(tǒng)低流量氧療方式，但存在一定局限性，例如老年患者氣道水分蒸發(fā)較多，傳統(tǒng)氧療無法提供充足的氧氣，且氣體溫度較低，可導致呼吸道干燥，不利于痰液咳出[8]?；诖?，臨床尋找其他有效術式的治療方案對改善患者預后具有顯著意義。HFNC治療COPD的良好療效已有報道，董曉鈺等[9]學者比較HFNC與傳統(tǒng)氧療對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其確可有利于氧合狀況的改善，并未加重二氧化碳潴留。但其對穩(wěn)定期重度COPD合并高碳酸血癥患者的治療研究較少，本研究結(jié)果顯示，HFNC與傳統(tǒng)氧療治療均可在一定程度上導致患者肺功能下降，前者下降速度更慢，但無法逆轉(zhuǎn)。

COPD患者缺氧主要是因為通氣功能下降，急性發(fā)作后常合并高碳酸血癥，治療以改善通氣功能及糾正血氣指標為主。以往臨床認為COPD屬于炎癥性疾病，雖然該說法在2017年被相關指南否定，但仍認為其發(fā)病機制與起到炎癥反應密不可分[10]。當氣道收到炎癥因子刺激時，則其上皮細胞內(nèi)的誘導酶增加，導致EOS異常升高。研究顯示，20%～40%的穩(wěn)定期COPD患者存在EOS性氣道炎癥反應，而EOS水平的升高可在一定程度上反映病情惡化情況[11]。本研究結(jié)果中，經(jīng)過HFNC治療后的患者其血氣指標改善更佳，且EOS水平明顯下降。分析原因，是因為HFNC由空氧混合器、加熱加濕器、鼻導管等組合而成的開放性氧療系統(tǒng)，可提供患者最高60L/min的氧流量，并保持一定的溫濕度，一方面抵抗機體呼出氣體的流量，起到呼氣末正壓效應，恢復患者塌陷的肺泡及小氣道，另一方面通過高流量空氧混合氣體沖洗解剖無效腔內(nèi)的二氧化碳，可有效改善患者通氣功能。John F Fraser等[12]學者發(fā)現(xiàn)，HFNC用于需要家庭治療的COPD患者，其較常規(guī)氧療治療20min后的效果更好，更有利于改善PaCO2及呼吸頻率，與本研究結(jié)果較為一致。

另外，結(jié)果還顯示，HFNC治療更有利于患者運動耐力的提高，究其根本，傳統(tǒng)氧療提供的氧濃度不穩(wěn)定，且考慮穩(wěn)定期重度COPD合并高碳酸血癥多存在進食不便、氣道干燥等癥狀，對傳統(tǒng)氧療耐受性較差，存在一定局限。而HFNC給予患者高流量通氣，并對進入肺內(nèi)的氣體進行適宜加溫及濕化，符合生理狀態(tài)，以改善氣道纖毛功能，提高的大量氧氣可沖刷鼻咽部死腔，改善氧合功能，從何提高患者運動耐力。

綜上所述，對COPD合并高碳酸血癥患者家庭肺康復給予HFNC治療可有效促進其血氣指標的恢復及EOS的降低，從而有利于運動耐力的提高，值得推廣。