張青云， 丁 萌， 景 陽， 高建國， 楊 植

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

急性下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是血管外科常見外周血管疾病，尤其中央型及混合型，可并發(fā)致命性肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)，后期易出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合癥(Post thrombosis syndrome，PTS)，影響生活質(zhì)量[1]。目前，對(duì)于急性DVT患者，外科方案推薦主要溶栓方法有全身溶栓、導(dǎo)管接觸溶栓(Catheter-directed thrombolysis，CDT)[2]。與全身溶栓相比，CDT使藥物集中釋放于閉塞段血栓體內(nèi)，血栓溶解率顯著提高[3]。經(jīng)靜脈溶栓是CDT經(jīng)典置入途徑，具有多種穿刺入路途徑，但對(duì)于急性DVT患者采用何種途徑臨床療效更具優(yōu)勢(shì)，尚無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字和定論。D-二聚體(D-dimer，D-D)是纖維蛋白生成的判定指標(biāo)，蛋白C(Protein C，PC)、蛋白S(Protein S，PS)在機(jī)體抗凝系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，研究證實(shí)，三者均與DVT患者血栓溶解有關(guān)[4]。本研究嘗試探究不同溶栓技術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成患者的療效及對(duì)血漿D-D、PC、PS水平的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：按照1:1配對(duì)原則回顧性收集2017年6月至2020年6月我院收治的128例采用不同手術(shù)方案治療的急性DVT患者的臨床資料，分別設(shè)為A組(n=32，行腘靜脈順行溶栓)、B組(n=32，行經(jīng)大隱靜脈順行溶栓)、C組(n=32，行逆行溶栓)、D組(n=32，行全身溶栓)。4組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血栓類型、血栓部位、病程均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 四組一般資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)深靜脈順行造影與下肢血管彩超檢查確診；首次發(fā)作；單側(cè)中央型或混合型急性DVT；病程<14d。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯凝血功能障礙；陳舊性DVT；抗凝及溶栓禁忌癥：近7d有嚴(yán)重外傷史或手術(shù)史，或近10d內(nèi)有急性腦血管意外、嚴(yán)重活動(dòng)性出血等；近1月有腦出血、活動(dòng)性潰瘍；藥物不能控制的嚴(yán)重高血壓；妊娠期患者；對(duì)抗凝藥物或?qū)Ρ葎┻^敏；腫瘤晚期患者。

1.3方法：①臨時(shí)性濾器(VCF)(深圳先健公司)放置：所有腔內(nèi)置管溶栓患者均置入VCF，預(yù)防PE，1～2周后取出。②導(dǎo)管置入：A組(腘靜脈順行溶栓)：病變同側(cè)腘靜脈穿刺，分為下肢靜脈順行造影透視下穿刺及超聲引導(dǎo)穿刺，置入5F短鞘，根據(jù)深靜脈造影所示血栓部位、范圍，決定溶栓導(dǎo)管位置與長度，置入溶栓導(dǎo)管(Unifuse導(dǎo)管，AngioDynmics公司，美國)。B組(經(jīng)大隱靜脈順行溶栓)：穿刺或切開后行大隱靜脈穿刺，從小腿段大隱靜脈通過穿支靜脈至深靜脈系統(tǒng)。C組(逆行溶栓)：行對(duì)側(cè)股靜脈穿刺，翻山鞘輔助下通過血栓閉塞段至遠(yuǎn)端管腔。D組(全身溶栓)：穿刺患側(cè)足背淺靜脈，③溶栓治療：微泵持續(xù)注入尿激酶75萬U/d和肝素100mg/d，期間脈沖式給藥≥4次。行APTT監(jiān)測(cè)，對(duì)肝素泵入速度進(jìn)行調(diào)整，使APTT延長至1.5～2.0倍。

1.4觀察指標(biāo)：①圍手術(shù)期指標(biāo)(癥狀消退時(shí)間、尿激酶使用總量、溶栓時(shí)間、靜脈通暢率)。下肢靜脈通暢：于溶栓前和拔出溶栓導(dǎo)管后行造影檢查，將患肢深靜脈分為髂外靜脈、股總靜脈、近端股淺靜脈、遠(yuǎn)端股淺靜脈和腘靜脈5段，靜脈完全通暢計(jì)0分，部分通暢計(jì)為1分，完全阻塞計(jì)2分；靜脈通暢率(%)=(溶栓前評(píng)分-溶栓后評(píng)分)/溶栓前評(píng)分×100%。②術(shù)前、術(shù)后7d大小腿患健肢周徑差、血漿D-D、PC、PS水平及下肢深靜脈(股靜脈、腘靜脈)血流速度?？崭钩槿?ml靜脈血，抗凝，離心(半徑8cm，3500r/min，9min)，分離血漿，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)D-D、PC、PS，上海太陽生物技術(shù)公司試劑盒。下肢深靜脈(股靜脈、腘靜脈)血流速度采用Sonoscape S9 Pro便攜式彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定。③并發(fā)癥及PTS發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)：A組溶栓時(shí)間、癥狀消退時(shí)間短于B組、C組、D組，且B組、C組短于D組，靜脈通暢率高于B組、C組、D組，且B組、C組高于D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；四組尿激酶使用總量比較，無顯著差異(P>0.05)，詳見表2。

表2 四組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2大小腿患健肢周徑差：術(shù)后7d A組大小腿患健側(cè)周徑差小于B組、C組、D組，且B組、C組小于D組(P<0.05)，詳見表3。

表3 四組大小腿患健肢周徑差比較

2.3血漿D-D、PC、PS水平：術(shù)后7d A組血漿D-D水平低于B組、C組、D組，PC、PS高于B組、C組、D組(P<0.05)；B組、C組血漿D-D水平低于D組，PC、PS高于D組(P<0.05)，詳見表4。

表4 四組血漿D-D PC PS水平比較

2.4下肢深靜脈血流速度：術(shù)后7d A組股靜脈、腘靜脈血流速度大于B組、C組、D組，B組、C組股靜脈、腘靜脈血流速度大于D組(P<0.05)，見表5，典型案例見圖1。

表5 四組下肢深靜脈血流速度比較

2.5并發(fā)癥及PTS發(fā)生率：四組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1個(gè)月PTS發(fā)生率比較，無顯著差異(P>0.05)，見表6。

表6 四組并發(fā)癥及PTS發(fā)生率比較n(%)

圖1 患者男，50歲，術(shù)前顯示存在下肢深靜脈血栓，經(jīng)腘靜脈順行溶栓術(shù)治療后靜脈血栓基本消失，血管通暢

3 討 論

近年來，急性DVT發(fā)病率逐年升高，血液高凝狀態(tài)、血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷是公認(rèn)血栓形成因素，常發(fā)生于腦血管病、骨折后等長期臥床患者，其治療一直是臨床難題。目前，針對(duì)急性DVT的治療方法較多，傳統(tǒng)抗凝治療是基礎(chǔ)治療，但僅抑制血栓生長、蔓延，無法將血栓迅速消除，難以有效避免PTS發(fā)生；手術(shù)取栓存在瓣膜損傷及復(fù)發(fā)率較高的問題，且治療時(shí)間窗較窄，臨床應(yīng)用受到一定限制；溶栓療法是急性DVT重要治療方法，但全身溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)較高，且僅對(duì)未完全堵塞的血管內(nèi)血栓有較好溶解作用，若完全堵塞，溶解率低于10%[5]。本研究數(shù)據(jù)顯示，在癥狀消退時(shí)間、溶栓時(shí)間、靜脈通暢率、大小腿患健肢周徑差等方面，CDT較全身溶栓更具優(yōu)勢(shì)，與既往研究[6]一致。

CDT是在DSA介入下，將溶栓導(dǎo)管直接導(dǎo)向靜脈血栓，向血栓部位直接灌注溶栓藥物，達(dá)溶栓目的[7]。而下肢深靜脈置管溶栓，途徑眾多，均取得了一定臨床療效，目前，尚缺乏足夠證據(jù)哪種方式置管溶栓途徑更具優(yōu)越性。大隱靜脈位置表淺，操作方便，可經(jīng)穿支靜脈入深靜脈系統(tǒng)，但經(jīng)大隱靜脈順行溶栓導(dǎo)管由淺靜脈入深靜脈系統(tǒng)的成角近90°度，易導(dǎo)致穿支靜脈損傷，且穿支中導(dǎo)管扭曲導(dǎo)致通過性降低，導(dǎo)管跟進(jìn)困難，增加置管失敗率及患者不適感。研究報(bào)道，該法溶栓成功率僅約70%[8]。本研究是回顧性研究，入組病例均為置管成功，無法得出置管成功率，但本研究中，經(jīng)大隱靜脈順行溶栓靜脈通暢率僅(75.52±3.96)%，PTS發(fā)生率達(dá)9.38%(3/32)，提示該法不應(yīng)作為置管溶栓的首選。逆行溶栓在同側(cè)順行置管失敗時(shí)采用。受髂靜脈狹窄及靜脈瓣膜限制，逆行導(dǎo)絲往往不易“翻山”達(dá)患肢遠(yuǎn)端正常靜脈管腔，影響溶栓效果，且健側(cè)靜脈置管，抗凝不充分可引起健側(cè)DVT[9]。腘靜脈位于腘動(dòng)脈淺面，體表定位欠精確，盲穿易損傷腘動(dòng)脈及神經(jīng)，若腘靜脈內(nèi)血栓形成，Seldinger技術(shù)穿刺并不適用[10]。超聲引導(dǎo)穿刺較下肢靜脈順行造影透視下穿刺更具優(yōu)勢(shì)：定位準(zhǔn)確，穿刺成功率高；順行溶栓，保護(hù)瓣膜；無需射線；即使腘靜脈內(nèi)充滿血栓，穿刺針回抽無血，仍可定位、置鞘。血栓長度決定導(dǎo)管側(cè)孔長度。理論上，大隱靜脈入路、股靜脈入路可通過腘靜脈全程，側(cè)孔長度較長，而腘靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可能較靠近股淺靜脈，無法兼顧腘靜脈遠(yuǎn)端，故相對(duì)較短[11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，腘靜脈順行溶栓雖側(cè)孔長度較短，但與大隱靜脈順行溶栓、逆行溶栓相比，癥狀消退時(shí)間、溶栓時(shí)間更短，靜脈通暢率及術(shù)后7d股靜脈、腘靜脈血流速度更高，術(shù)后7d大小腿患健側(cè)周徑差更小。分析原因在于：在血流動(dòng)力學(xué)上，順血流溶栓較逆血流溶栓好，利于沖刷，使藥物充分作用；大隱靜脈順行溶栓，由于穿支靜脈角度大，溶栓導(dǎo)管常難以放至理想位置；對(duì)側(cè)股靜脈“翻山”溶栓，長鞘可干擾血流，尤其合并髂靜脈狹窄時(shí)；腘靜脈以遠(yuǎn)即膝下溶栓，由于血管直徑、血流量的問題，溶栓效果不理想。本研究中，四組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示安全性均較高；術(shù)后1個(gè)月PTS發(fā)生率無顯著差異，考慮與樣本量小有關(guān)。

D-D是纖維酶作用于交聯(lián)連接纖維蛋白而形成的纖維蛋白降解產(chǎn)物，被廣泛作為DVT診斷指標(biāo)[12]。PC是維生素K依賴性酶原，PS是維生素K依賴性血漿糖蛋白，其抗凝途徑為：抑制Xa結(jié)合血小板，限制凝血因子X、XIII活性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，二者被認(rèn)為是血栓性疾病危險(xiǎn)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后7dA組血漿D-D水平低于B組、C組、D組，PC、PS高于B組、C組、D組(P<0.05)，提示腘靜脈順行溶栓可有效降低血漿D-D水平，提高PC、PS活性，與溶栓效果保持一致。

綜上可知，CDT治療急性DVT，在癥狀消退時(shí)間、溶栓時(shí)間、靜脈通暢率、小腿患健肢周徑差、下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)、血漿D-D、PC、PS水平等方面較全身溶栓更具優(yōu)勢(shì)，其中又以腘靜脈順行溶栓效果最好。