王秋鋒， 梁啟勝， 程向陽， 蔡 寧， 梁東鋒

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽醫(yī)院麻醉科, 安徽 阜陽 236000 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科, 安徽 蚌埠 233000)

七氟醚是當(dāng)前臨床小兒手術(shù)中常用的麻醉藥物，具有起效、蘇醒迅速、安全性高等優(yōu)勢，但麻醉后蘇醒期躁動成為影響術(shù)后恢復(fù)的主要并發(fā)癥[1]。國內(nèi)外研究表明，七氟醚麻醉后小兒蘇醒期躁動發(fā)生率大約為10%左右，有的報道甚至高達(dá)80%。雖然蘇醒期躁動大多數(shù)屬于自限性，但出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、興奮、恐慌等表現(xiàn)則會造成意外性拔管、創(chuàng)面出血等情況，增加術(shù)后安全隱患風(fēng)險[2]。因此，如何有效預(yù)防小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生，對降低手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，提高術(shù)后安全具有重要意義。右美托咪啶(dexmeditomidine,Dex)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮等作用，目前已在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，獲得理想效果[3]。故本研究擬對我院行七氟醚麻醉手術(shù)患兒應(yīng)用Dex，觀察對蘇醒期躁動的影響，旨為臨床干預(yù)提供充足證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)。選取在2018年1月至2019年1月期間于我院接受小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)患兒100例，均行七氟醚麻醉；按入院順序單雙號分為對照組50例與觀察組50例，兩組患兒基線資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較(如表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①入組患兒家長或法定監(jiān)護(hù)人對研究相關(guān)內(nèi)容知情，自愿簽署同意書；②近期未接受其他手術(shù)治療者；③麻醉ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；④入組患兒無認(rèn)知功能障礙、視聽障礙及溝通障礙；⑤本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴藥物過敏、支氣管哮喘者；②伴認(rèn)知功能障礙、癲癇病史、語言交流障礙及智力障礙者；③先天性心臟病及其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；④感染及血液系統(tǒng)疾病者。

1.3分組處理:兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h、禁水2h，對于低齡患兒可根據(jù)手術(shù)時間進(jìn)行個性化禁食水。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2)等，給予面罩七氟醚麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)患兒面部大小，帶合適型號面罩，予以8%七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)，100%氧氣吸入誘導(dǎo)，麻醉流量8 L/min，至意識消失；常規(guī)開放靜脈通道，取丙泊酚(AstraZeneca UK Limited，進(jìn)口藥品注冊證號：H20130504)2 mg/kg、芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508)3 μg/kg、阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202)0.1～0.2 mg/kg靜脈注射，至自主呼吸、睫毛反射及吞咽反射消失后，氣管插管。連接麻醉機(jī)控制呼吸，吸入3%～4%七氟醚維持麻醉。對照組取生理鹽水10 mL、觀察組取微量泵注稀釋Dex(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.4 μg/kg，在手術(shù)結(jié)束前5 min，停止吸入七氟醚并停用Dex。評估后達(dá)到氣管導(dǎo)管拔除條件后予以拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，待患兒呼吸平穩(wěn)后送入麻醉恢復(fù)室(PACU)。

1.4觀察指標(biāo):①兩組患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率：依據(jù)5分躁動分級法評估，1分：睡眠安靜；2分：蘇醒期安靜、清醒；3分：哭鬧、興奮，易被激惹；4分：哭鬧、興奮，無法控制；5分：譫妄、迷惑、無法安靜；蘇醒期躁動：3～5分；②兩組患兒麻醉蘇醒時間、離開恢復(fù)室時間、躁動評分及鎮(zhèn)靜評分；躁動評分：采用小兒麻醉恢復(fù)期躁動量表(pediatric anaesthesia emergence delirium Scale，PAED)[4]評估，共有5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)計0～4分，評分越高，躁動越嚴(yán)重；Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分：煩躁、哭鬧，無法配合；2分：清醒，可安靜合作；3分：嗜睡，對大聲、輕叩眉間反應(yīng)敏捷；4分：睡眠較淺，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)較為遲鈍；6分：深睡眠，對呼叫無反應(yīng)；鎮(zhèn)靜滿意：2～4分，5～6分：鎮(zhèn)靜過度；③采用CHEOPS疼痛評分(cry，facial，child verbal，troso，touch，legs)[5]：包括哭鬧、面部表情、言語、腿部活動、軀體活動、傷口可觸摸程度6項(xiàng)疼痛行為指標(biāo)，總分值在4～13分，無疼痛：總分值≤6分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率:觀察組麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率4.0%(2/50)，對照組麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率26.0%(13/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.843，P=0.005)。

2.2兩組患兒麻醉蘇醒時間、離開恢復(fù)室時間:兩組患兒麻醉蘇醒時間(觀察組出現(xiàn)蘇醒延遲1例)、離開恢復(fù)室時間比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 比較兩組患兒麻醉蘇醒時間離開恢復(fù)室時間(min)

2.3兩組術(shù)后躁動評分:觀察組剛?cè)牖謴?fù)室、入室5min、入室10min PEDA評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 比較兩組術(shù)后躁動PEDA評分

2.4兩組拔管后鎮(zhèn)靜程度比較:觀察組拔管后1～3h Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.5兩組術(shù)后疼痛程度比較:觀察組剛?cè)牖謴?fù)室、入室5min、入室10min CHEOPS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后疼痛程度CHEOPS評分比較

3 討 論

七氟醚是目前臨床常用的吸入麻醉藥具麻醉誘導(dǎo)、蘇醒迅速、對氣道無刺激、血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢，無需肌松、刺激性小，逐漸成為小兒全麻手術(shù)的常用藥物[6]。但在實(shí)際應(yīng)用中，七氟醚氣味及高濃度吸入影響，則會導(dǎo)致嗆咳、頭部劇烈甩動等情況，增加麻醉蘇醒期躁動發(fā)生風(fēng)險。目前小兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能包括年齡、蘇醒速度及疼痛三個因素，汪業(yè)銘等[7]學(xué)者報道：3～5歲兒童蘇醒期躁動發(fā)生率為40.0%高于6～10歲學(xué)齡兒童11.50%；同時患兒麻醉蘇醒速度過快，則會相應(yīng)抑制大腦皮質(zhì)功能，功能完整缺失則降低患者感覺反應(yīng)能力及處理能力，使感覺和意識恢復(fù)不同步，造成躁動發(fā)生[8]；另外疼痛評分越高，躁動發(fā)生率越高。而且麻醉蘇醒期躁動所表現(xiàn)的精神異常、行為異常等，對患兒產(chǎn)生物理性傷害，并會增加醫(yī)護(hù)人員工作量，故預(yù)防蘇醒期躁動則十分必要。

Dex屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具劑量依賴性鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。作用于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)末梢，對交感神經(jīng)興奮抑制，且無人體呼吸抑制作用，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。本組研究中，觀察組麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率4.0%低于對照組的26.0%，在黃蔥蔥等[9]報道，右美托咪啶組即刻躁動發(fā)生率24.0%低于羅哌卡因組的61%，有統(tǒng)計學(xué)意義。樊娟等[10]報道，右美托咪啶組躁動發(fā)生率10.0%低于咪達(dá)唑侖組的36.67%，有統(tǒng)計學(xué)意義。研究報道說明應(yīng)用Dex可減少小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動發(fā)生，保障患兒術(shù)后治療安全性。Dex具較低的呼吸抑制、藥物壓力性作用，藥物半衰期約為2h，故在手術(shù)結(jié)束前5min輸注Dex，可維持術(shù)后較長的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。本組研究，觀察組麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率4.0%低于對照組的26.0%，剛?cè)牖謴?fù)室、入室5min、入室10min躁動評分、疼痛評分均低于對照組，拔管后1～3h Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究證實(shí)[11]，Dex輸注可維持患兒舒適、安靜的狀態(tài)，減輕術(shù)后疼痛程度及躁動癥狀；且兩組麻醉蘇醒時間、離開恢復(fù)室時間比較，無統(tǒng)計學(xué)意義。因此Dex作為類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，具有相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且不會影響患兒蘇醒時間及離開術(shù)后恢復(fù)室時間，有利于提高患兒術(shù)后蘇醒舒適度。

Dex可預(yù)防小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動發(fā)生，保障小兒神經(jīng)功能，減少外界應(yīng)激反應(yīng)。但對Dex劑量臨床尚未統(tǒng)一，有學(xué)者指出，不同劑量Dex對肌松恢復(fù)影響不同，中低劑量對肌力恢復(fù)無影響，而高劑量則會相應(yīng)延長肌力恢復(fù)時間；可能是Dex血藥濃度越高，則會影響肌松閾值，抑制細(xì)胞鈣離子內(nèi)瘤，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)細(xì)胞興奮，減緩神經(jīng)肌肉間乙酰膽堿物質(zhì)的傳導(dǎo)速度，延長肌松藥物代謝時間[12]。本組研究采取Dex 0.4μg/kg劑量，小兒躁動發(fā)生率較低、舒適度較高，但Dex鎮(zhèn)靜作用具有一定的劑量相關(guān)性,若盲目增加藥物的用量易引起蘇醒延遲、吸血壓、呼吸抑制等。本研究中右美托咪定組出現(xiàn)1例蘇醒延遲，低血壓2例，故對不同劑量Dex的使用仍需臨床進(jìn)一步探討。

綜上所述，Dex可減少小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動發(fā)生，提高小兒術(shù)后蘇醒期舒適度，提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕躁動癥狀，確保手術(shù)安全性，獲得理想的應(yīng)用效果，值得臨床推廣。