盧 偉， 劉紅紅， 楊維浩， 方建紅

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島醫(yī)院產(chǎn)科， 山東 青島 266109)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一性伴侶發(fā)生連續(xù)≥3次的自然流產(chǎn)。RSA病因復(fù)雜，早期干預(yù)可有效預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，學(xué)者們一直致力于尋找RSA早期診斷、預(yù)測的臨床指標。子宮動脈是為胎兒提供養(yǎng)分的主要途徑，子宮動脈的血流指標可反應(yīng)宮內(nèi)胎兒、胎盤及妊娠狀態(tài)，為RSA診斷提供一定的參考[1]。既往研究表明[2]，RSA患者子宮動脈超聲參數(shù)與正常孕婦存在明顯差異。但既往研究指標多單一指標，關(guān)于子宮動脈超聲參數(shù)檢測對RSA的早期預(yù)測價值尚不清楚。本研究通過對比正常孕婦和RSA患者孕早期子宮動脈超聲參數(shù)變化，觀察其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，希望為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象:本次研究為回顧性研究。選擇2016年8月至2019年8月我院孕期6～10周的RSA孕婦100例為研究對象。納入標準：①符合RSA的診斷標準，正常妊娠者；②均為單胎；③無服藥病史；④患者知情同意，臨床資料完善。排除標準：①妊娠并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、高血壓、前置胎盤、羊水異常等影響子宮動脈血流的疾??；②胎兒先天發(fā)育異常；③孕婦血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病；④輔助生殖者，雙胎或多胎妊娠；⑤嚴重心肝腎疾病、糖尿病等；⑥前置胎盤、子宮畸形。選取同時期健康產(chǎn)檢的孕早期(6～10周)孕婦120例為對照組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準，患者簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2孕婦子宮動脈血流學(xué)彩色多普勒超聲檢查:對孕婦進行多普勒超聲血流成像檢查。采用德國Siemens Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3～5 MHz。孕婦取平臥位，于兩側(cè)髂內(nèi)動脈分支處定位雙側(cè)子宮動脈主干，于子宮動脈與髂內(nèi)動脈交匯處內(nèi)1 cm處顯示子宮動脈，調(diào)整聲束入射角度<30度，設(shè)置脈沖多普勒取樣容積2mm3，捕獲連續(xù)4個形態(tài)一致、穩(wěn)定的頻譜，儲存于醫(yī)學(xué)影像工作站。觀察子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)主要包括子宮動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮壓最大血流速度(S)與舒張末期最大血流速度(D)比值(S/D)。

1.3觀察指標:記錄所有孕婦PI、RI及S/D值，最終妊娠結(jié)局，包括正常分娩、流產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。受試者工作特征(ROC)曲線評價超聲參數(shù)對不良妊娠結(jié)局的診斷價值，計算靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)。采用多因素條件Logstic回歸分析超聲參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組子宮動脈血流動力學(xué)比較:RSA組PI、RI、S/D值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。)，見表2，圖1。

表2 兩組子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2ROC曲線評價超聲參數(shù)對不良妊娠的診斷價值:以PI、RI、S/D為自變量，是否發(fā)生流產(chǎn)為因變量繪制ROC曲線圖。各項指標對流產(chǎn)預(yù)測均有較高的曲線下面積(AUC)、靈敏度和特異度，見圖2，表3。

表3 各指標ROC曲線診斷價值

圖1 子宮動脈血流圖

圖2 PI、RI、S/D對流產(chǎn)的預(yù)測價值

2.3子宮動脈超聲參數(shù)和流產(chǎn)的相關(guān)性:RSA組患者以PI、RI、S/D為自變量，是否發(fā)生流產(chǎn)為因變量行Logstic回歸分析，PI、RI、S/D增高為RSA的高危因素，見表4。

表4 子宮動脈超聲參數(shù)和流產(chǎn)的相關(guān)性

3 討 論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)≥3次出現(xiàn)不良妊娠病史，近年來，發(fā)病率逐年升高。正常妊娠過程中隨著孕周增加，子宮動脈的血流阻力會逐漸下降，而RSA患者則出現(xiàn)胎盤灌注不足，子宮螺旋動脈收縮，血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致高阻低排的現(xiàn)象。RSA的早診斷、早治療對于預(yù)防不良妊娠至關(guān)重要，因此，尋找到一種可靠指標用于早期預(yù)測不良結(jié)局迫在眉睫。

子宮動脈是胎兒與母體聯(lián)系的唯一通路，是營養(yǎng)物質(zhì)、代謝廢物交換的途徑。妊娠早期(≤孕10周)子宮動脈會隨著孕周的增加而變粗直，管腔擴張，血流速度增加，子宮血流呈現(xiàn)低阻高流狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)[3]，孕早期正常孕婦的子宮動脈血流指數(shù)較高，但隨著孕周的增加而逐漸下降，這有利于胎盤建立和胚胎發(fā)育。RSA患者由于滋養(yǎng)細胞不能沿著螺旋動脈浸潤，導(dǎo)致螺旋動脈不能擴張，血流阻力增大，胎盤灌注不足，同時患者全身小血管痙攣，外周循環(huán)阻力增大，加劇了子宮動脈的灌注不足，最終影響子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局，導(dǎo)致流產(chǎn)。因此，子宮動脈血流參數(shù)可間接反映胎盤、胎兒發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜容受性。

彩色多普勒檢查是婦產(chǎn)科常用的檢測方法，具有無輻射、價格低、重復(fù)性強等優(yōu)點。經(jīng)陰道彩色多普勒血流檢查可直觀、準確的檢測血流阻力、血流速度等，目前已經(jīng)用于多種產(chǎn)科疾病的預(yù)測。PI、RI、S/D作為評價子宮動脈血流的重要參數(shù)，可在一定程度上反映子宮血流阻力。其中PI、RI代表了血管阻力，S/D代表了胎盤與子宮間血管阻力。隨著孕周的增加，正常孕婦、RSA孕婦PI、RI以及S/D值逐漸降低，且RSA孕婦PI、RI以及S/D值均高于正常孕婦。研究結(jié)果認為[4]，RSA孕婦的子宮動脈PI、RI、S/D可用于預(yù)測母嬰結(jié)局。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者PI、RI、S/D值均高于正常孕婦，其值與流產(chǎn)次數(shù)呈正比。張璐認為[6]，孕婦孕早期子宮動脈血流參數(shù)增高與妊娠不良結(jié)局有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，RSA患者孕早期PI、RI、S/D均高于正常孕婦。分析原因可能是因為正常妊娠時，隨著孕周的增加，胎盤血管浸潤增強，血管內(nèi)徑擴大，彈性減弱，子宮動脈的血流阻力降低、流速增加。而RSA胎盤血管浸潤能力減弱和數(shù)量減少，血管彈性較大，血管阻力仍較大，多普勒超聲表現(xiàn)為PI、RI、S/D值均高于正常孕婦，且這種高阻力可導(dǎo)致胎盤供血不足，不利于胚胎的生長，導(dǎo)致流產(chǎn)[7]。

本研究結(jié)果顯示，孕早期孕婦子宮動脈血流參數(shù)對RSA具有良好的預(yù)測價值，是不良結(jié)局的危險因素。Mansour分析了RSA與子宮動脈血流參數(shù)的關(guān)系，結(jié)果顯示，RSA患者排卵1周時子宮動脈超聲參數(shù)PI、RI、S/D較正常孕婦升高，子宮內(nèi)膜厚度變薄，上述指標與不良妊娠結(jié)局有關(guān)[8]。大量研究表明[9]，孕早期子宮動脈血流參數(shù)與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，及早干預(yù)可減少不良妊娠發(fā)生率，RSA患者子宮動脈血流參數(shù)對流產(chǎn)風(fēng)險具有預(yù)測價值。因此，孕早期要常規(guī)進行子宮動脈血流的檢查，尤其是RSA，對于參數(shù)異常孕婦及早干預(yù)，避免妊娠不良結(jié)局。

綜上所述，RSA患者孕早期子宮動脈超聲檢查指標與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，可作為流產(chǎn)風(fēng)險的預(yù)測指標。但本次研究同時存在一定的局限性，首先入選的病例較少，存在一定的偏倚，其次本研究未對孕婦兩側(cè)子宮動脈的超聲檢查結(jié)果進行對比分析，有待進一步增加樣本量，更詳細的記錄子宮動脈的結(jié)果。