王兆賀， 韋標(biāo)方， 杜希望

(1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院， 山東 泰安 271000 2. 山東省臨沂市人民醫(yī)院股骨頭?？?， 山東 臨沂 276000)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一種在年輕患者中常見但了解程度很低的疾病[1]。影響20～40歲相對年輕、活躍的患者，是骨科領(lǐng)域中難治的疾病[2]。正常骨與骨髓組織通常由于股骨頭內(nèi)血供不足發(fā)生變性，從而使骨小梁排列紊亂，甚至導(dǎo)致骨塌陷。ONFH可以分為兩類：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。髖部的創(chuàng)傷(骨折和脫位)通常是前者的主要病因，而激素的使用、大量飲酒及潛水員病往往會造成非創(chuàng)傷性O(shè)NFH。盡管創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷因素均被確定為危險因素，但ONFH的病因仍不清楚[3]。ONFH若不經(jīng)過系統(tǒng)有效的治療，病情會逐漸加重，約80%患者的股骨頭只有1～3年的生存期。股骨頭一旦塌陷，病情就難以挽回。幾年之內(nèi)，大多數(shù)患者會發(fā)展為嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，大約70%的患者需要人工髖關(guān)節(jié)置換[4]。但關(guān)節(jié)置換的長期療效還有待考究。因此，尋找有效的方法來保留自己的關(guān)節(jié)尤為重要。良好治療的前提是獲得早期診斷和干預(yù)：早期手術(shù)治療需要軟骨下骨減壓并清除股骨頭中的壞死組織，通過植骨等手段使關(guān)節(jié)面達到力學(xué)穩(wěn)定，從而促進頭內(nèi)骨組織的修復(fù)和新骨生成[5]。本研究對高位頭頸開窗病灶清除植骨術(shù)與髓芯減壓、同種異體腓骨支撐術(shù)進行對照研究，為了比較國際骨循環(huán)研究委員會(ARCO)II期ONFH的兩種手術(shù)方法的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2015年1月至2019年6月，共有60例(68髖)患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，其中，24例(26髖)行高位頭頸開窗病灶清除植骨術(shù)治療(A組)，36例(42髖)行髓芯減壓、同種異體腓骨支撐術(shù)治療(B組)。A組：男16例(18髖)，女8例(8髖)；年齡20～45歲，平均32.5歲。單髖22例，其中10例左側(cè)髖、12例右側(cè)髖；雙側(cè)髖2例。ONFH類型：其中酒精性因素10髖，激素性因素14髖，特發(fā)性2髖。ARCO分期：均為Ⅱ期共26髖?；颊卟〕淘?～6個月，平均患病3.5個月。手術(shù)治療前髖關(guān)節(jié)Harris評分為(69.3±2.7)分，疼痛視覺模擬評分(VAS)為(4.0±0.7)分。B組：男24例，女12例；年齡22～45歲，平均33.5歲。單髖30例，其中12例左側(cè)髖、18例右側(cè)髖；雙側(cè)髖6例。ONFH類型：其中酒精性因素16髖，激素性因素22髖，特發(fā)性4髖。ARCO分期：均為Ⅱ期共42髖。病程1～6個月，平均3.8個月。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為(69.6±3.8)分，VAS評分為(4.2±0.7)分。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

患者的年齡、性別、側(cè)別、ONFH類型、分期、以及術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分、VAS評分等一般資料相比，組間比較差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組有可比性。本次研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法:A組：患者體位為側(cè)臥位，沿髂前上棘向近端方向切開，露出髂骨，用骨刀取出大小約4.0cm×2.0cm×2.0cm的骨塊，并修剪成柱狀，再取松質(zhì)骨制成豆粒狀留用。沿髂前下棘下2cm切開長約5～6cm的直切口，避免股外側(cè)皮神經(jīng)受損，將肌肉牽向內(nèi)外兩側(cè)，以充分暴露關(guān)節(jié)囊，打開關(guān)節(jié)囊，可直視部分股骨頭前部和頭頸交界處。在頭頸交界偏向股骨頭方向切開一約1.5cm×2.5cm×1.5cm的骨性窗口，骨性窗口包括部分股骨頭的軟骨(即高位開窗)，窗口骨片留用。經(jīng)窗口將股骨頭內(nèi)壞死變性的骨與組織徹底清除，使用磨鉆磨凈硬化骨，直至磨出有滲血的松質(zhì)骨。將預(yù)留的豆粒狀松質(zhì)骨夯實填入缺損處，X線透視下植入充分松質(zhì)骨后，再植入已修剪好的柱狀髂骨，最后將窗口骨片用1根可吸收螺釘固定在原位，關(guān)閉切口，放置引流管。B組：患者體位為仰臥位，取髖前外側(cè)股骨大粗隆遠端縱切口，長4～6cm，顯露股骨大轉(zhuǎn)子，X線透視下沿股骨大粗隆方向打入一根2mm直徑克氏針至壞死區(qū)中央，然后，使用直徑為10mm的空心鉆，沿Kirschner線的方向在股骨頭軟骨下方鉆5mm，并沿通道去除變性的骨組織。然后植入自體髂骨松質(zhì)骨，并層層壓實然后以合適長度得同種異體腓骨(上海瑞邦生物材料有限公司)支撐和固定植入物，最后用可吸收的螺釘固定腓骨并關(guān)閉切口。兩組患者手術(shù)完成后24h均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)后10h應(yīng)注意防止下肢深靜脈形成血栓，需使用抗凝藥物，手術(shù)后24h拔除引流管，手術(shù)后當(dāng)天可在床上進行肌肉收縮鍛煉，行單側(cè)手術(shù)的患者可以在手術(shù)后的第1天用拐杖下床，在12周內(nèi)應(yīng)避免患肢負(fù)重；患者若是行雙側(cè)手術(shù)，術(shù)后6周內(nèi)應(yīng)避免負(fù)重，在免負(fù)重情況下鍛煉關(guān)節(jié)及肌肉功能。手術(shù)后3～6個月可漸漸承重行走，避免劇烈活動。

1.3術(shù)后隨訪及療效評價:門診定期復(fù)查時間為手術(shù)后1、3、6、12個月與此后每年。主要隨訪內(nèi)容包括患髖術(shù)后X線片以觀察股骨頭植骨區(qū)情況以及股骨頭形態(tài)改變，患者髖關(guān)節(jié)Harris評分、疼痛VAS評分。保髖臨床失敗標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后Harris評分低于70分，或其它原因仍需要進行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)順利，手術(shù)前后均無感染，切口均愈合較好，未發(fā)生血管神經(jīng)受損以及下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥。積極追蹤A和B組的患者，對A組進行12～40個月的隨訪，平均隨訪(26.2±1.7)個月；B組隨訪12～38個月，平均隨訪(25.4±1.2)個月。術(shù)后A組26髖中有4髖未保髖成功，保髖成功率為84.6%。其中，3髖Harris評分<70分遂行關(guān)節(jié)置換；1髖因影響正常工作，患者要求行關(guān)節(jié)置換。B組42髖中有12髖保髖失敗，保髖成功率為71.4%。其中，9髖Harris評分<70分(7髖行關(guān)節(jié)置換，2髖未行手術(shù)治療)；3髖因影響正常生活、工作，患者要求行關(guān)節(jié)置換。

兩組患者在接受手術(shù)后，與手術(shù)前相比，髖關(guān)節(jié)的功能得到明顯改善，髖關(guān)節(jié)的疼痛得到明顯減輕。在最后一次隨訪中，A組成功患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分為(93.23±2.19)分，B組為(85.46±2.32)分，兩組分別與各自術(shù)前Harris評分相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=27.652，P<0.05；t=25.527，P<0.05)；兩組組間Harris評分相比有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.478，P=0.023)。A組保髖成功患者VAS評分為(1.21±0.54)分，B組為(2.43±0.60)分，分別與各自術(shù)前VAS評分相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.743，P<0.05；t=17.514，P<0.05)；兩組組間VAS評分相比有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.216，P=0.038)。見表2。

表2 兩組患者末次隨訪時Harris評分VAS評分比較

X線片復(fù)查示，隨訪過程中，兩組手術(shù)植骨處均骨性愈合，典型病例見(圖1、2)。

圖1 a1～a5 A組患者，女，29歲，右髖激素性O(shè)NFH(ARCOⅡ期)X線、MRI片 a1.術(shù)前X線片；a2.術(shù)前MRI；a3.術(shù)后3個月；a4.術(shù)后1年；a5.術(shù)后2年；b1～b5 B組患者，男，27歲，右髖酒精性O(shè)NFH(ARCOⅡ期)X線、MRI片 b1.術(shù)前X線片；b2.術(shù)前MRI；b3.術(shù)后3個月；b4.術(shù)后1年；b5.術(shù)后2年

圖2 c1～c2 A組患者術(shù)中示意圖 c1.開窗位置位于股骨頭頸交界處，包括部分軟骨；c2.自體髂骨柱植入；d1～d2 B組患者術(shù)中示意圖 d1.同種異體腓骨植入；d2.可吸收螺釘固定腓骨

3 討 論

非創(chuàng)傷性O(shè)NFH是年輕且對活動度要求較高患者的主要致殘因素。因此，保留患者自身的股骨頭、同時預(yù)防塌陷，延遲關(guān)節(jié)置換時間是治療的關(guān)鍵[6，7]。陳寧等[8]對接受高位頭頸開窗植骨術(shù)的58例ONFH患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)末次隨訪的Harris評分明顯高于術(shù)前，股骨頭生存率為72.5%。郭曉忠等[9]對41例采用髓芯減壓、異體腓骨支撐治療的早期ONFH患者進行臨床研究，結(jié)果顯示手術(shù)成功率為80.7%，優(yōu)良率為75.4%。由此可見，兩種術(shù)式均為值得推廣的保髖術(shù)式。

本研究對兩種保髖術(shù)式治療ARCOⅡ期ONFH的患者進行了比較分析。兩組術(shù)后保髖成功患者的Harris評分、VAS評分均較術(shù)前明顯改善，說明兩種保髖術(shù)式對早期ONFH的治療均獲得了比較滿意的臨床療效。接受髓芯減壓、同種異體腓骨支撐術(shù)治療后，B組患者有12髖保髖失敗。作者認(rèn)為，髓芯減壓支撐植骨術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，由于死骨的去除和骨移植物的量均有限，不能為前外側(cè)柱提供更準(zhǔn)確的支撐，無法為軟骨修復(fù)提供良好的環(huán)境，使其更容易誘發(fā)股骨頭軟骨和軟骨下骨的脫離形成塌陷，最終導(dǎo)致保髖失敗。

股骨頭頸開窗病灶清除植骨術(shù)最先是Rosenwassr等[10]研究者報道，他們使用燈泡減壓理念：在股骨頭頸交界處切開骨性窗口，經(jīng)窗口將健康骨植入來代替內(nèi)部的病灶骨質(zhì)。本研究改進了原本骨窗的位置，使其包括部分頭部非負(fù)重區(qū)軟骨，更靠近壞死區(qū)域，清理死骨、硬化骨更徹底，股骨頭內(nèi)壓降低更充分，使植入的自體髂骨對前外側(cè)柱的支撐更加充分、精確。本研究A組患者采用高位頭頸開窗病灶清除植骨術(shù)治療后，保髖成功率較高，且末次隨訪A組保髖成功患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分高于B組，證明A組保髖術(shù)式臨床療效更優(yōu)。對于4髖保髖失敗的病例，我們分析：①髂骨植入量沒有定量標(biāo)準(zhǔn)，雖然植骨要充分，但可能由于植入過多的自體髂骨，使股骨頭內(nèi)生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，導(dǎo)致頭內(nèi)陷塌加重，臨床療效不佳。②由于術(shù)后患者保護性負(fù)重時間不夠長，修復(fù)的股骨頭過早完全承重，導(dǎo)致塌陷，保髖失敗。

綜上所述，兩種保髖術(shù)式對于保髖成功患者較術(shù)前均可取得較好的療效。但整體而言，經(jīng)高位頭頸開窗病灶清除植骨術(shù)治療后患者的保髖成功率優(yōu)于經(jīng)髓芯減壓、同種異體腓骨支撐術(shù)治療的患者，臨床效果更佳。此外，我們在行高位頭頸開窗植骨支撐術(shù)時應(yīng)注意該手術(shù)的操作要點，從而提高保髖成功率。由于參與本研究的病例相對不足，并且隨訪期限較短，其遠期療效還需進一步研究探討。