楊坤渹， 李 揚(yáng)， 易勤美

(湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院麻醉科， 湖北 恩施 445000)

乳腺癌(BC)發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位。改良根治性乳房切除術(shù)(MRM)涉及整個乳房：皮膚，乳暈，乳頭和大多數(shù)腋窩淋巴結(jié)。乳房切除術(shù)期間，胸部的一些神經(jīng)也被切斷。大部分患者在術(shù)后的幾天中會有一定程度的疼痛。改良根治術(shù)是乳腺癌最常見的外科治療方法，但會導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后急性疼痛，并被認(rèn)為是術(shù)后疼痛綜合征發(fā)展和持續(xù)的危險因素。另一個值得注意的問題是乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率相對較高。這些不愉快的經(jīng)歷可能會對術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重?fù)p害，如睡眠不良和延遲自發(fā)活動[1]。因此，迫切需要找到解決這些問題的新方法。在過去的幾十年里，人們進(jìn)行了大量的研究來尋求接受MRM的患者更好的鎮(zhèn)痛效果。肋間阻滯會導(dǎo)致同側(cè)胸腔麻醉，但該技術(shù)要求多次注射，因為一次注射后局部麻醉劑的擴(kuò)散有限。此外，多次肋間注射不僅痛苦且耗時，而且與氣胸的發(fā)生率高有關(guān)。值得注意的是，胸神經(jīng)阻滯很容易在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，唯一的并發(fā)癥是血腫[2]。胸神經(jīng)阻滯是隨著可視化技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用而出現(xiàn)的一種新的乳腺手術(shù)圍手術(shù)期疼痛處理方法。與椎旁，硬膜外和胸椎旁椎體阻滯不同，PECS I阻滯不會導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯，低血壓，氣胸或脊髓損傷。迄今為止，乳腺手術(shù)中最常用的聯(lián)合阻滯是PECSⅠ和胸神經(jīng)阻滯II(PECSⅡ)。鋸齒狀肋間平面阻滯(SPB)被認(rèn)為是椎旁阻滯和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的一種可行的替代方法[3]。SPB有助于局部麻醉藥更好地擴(kuò)散。羅哌卡因為酰胺類局麻藥，主要用于外科手術(shù)麻醉硬膜外麻醉，包括剖腹產(chǎn)術(shù)、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉、區(qū)域阻滯、術(shù)后或分娩疼痛的區(qū)域阻滯。因此本研究主要探討超聲引導(dǎo)下羅哌卡因用于胸壁神經(jīng)阻滯Ⅰ(PECSI)聯(lián)合鋸齒-肋間平面阻滯(SPB)對乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1一般材料:將2016年2月至2018年2月于我院行乳腺癌根治術(shù)的80例女性患者納入此研究，年齡35～60歲，通過區(qū)組隨機(jī)化分組法將其分為觀察組(胸壁神經(jīng)阻滯Ⅰ聯(lián)合鋸齒-肋間平面阻滯組)和對照組(單純胸壁神經(jīng)阻滯組)，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級為I或Ⅱ級；②均接受乳腺癌根治術(shù)治療；③患者及家屬均同意參與此項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者近期服用過阿片類或非甾體類抗炎藥；②穿刺部位皮膚感染；③凝血功能障礙；④對局麻藥物過敏；⑤合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；⑥神經(jīng)或精神異常，無法進(jìn)行正常溝通。本研究所有參與者均簽署知情同意書，并經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2神經(jīng)阻滯方法和效果評估:囑患者取仰臥位，并監(jiān)測患者的一般生命體征(血壓、血氧飽和度和心電)，對擬阻滯部位行常規(guī)消毒并鋪巾，通過高頻線陣探頭尋找鎖骨下橫切位，并由喙突向內(nèi)直到找到第三肋骨，明確胸肩峰動脈、胸大肌和胸小肌位置。采用22G無損傷注射針將0.3%羅哌卡因10mL注射進(jìn)胸大肌和胸小肌之間，進(jìn)針方向為由外向內(nèi)。進(jìn)行SPB阻滯時，取患側(cè)朝上側(cè)臥位并進(jìn)行常規(guī)消毒。后利用高頻線陣探頭探到第5肋骨以確定前鋸肌位置，并將20mL的0.3%羅哌卡因注射進(jìn)前鋸肌下方。阻滯后30min內(nèi)，每5min使用22G注射針針頭針刺表皮進(jìn)行鎮(zhèn)痛評估并與對側(cè)相應(yīng)皮區(qū)對比以評估阻滯效果。阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)為局麻藥注入后30min內(nèi)針刺痛覺消失，記錄相應(yīng)的阻滯平面。麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察期間再次測定神經(jīng)阻滯平面并記錄。

1.3麻醉方法及術(shù)中管理:利用丙泊酚對患者進(jìn)行全身麻醉，先使用0.3mg/kg順式阿曲庫銨和0.3～0.5μg/kg舒芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后行氣管內(nèi)插管[13]。插管后用1.0～2.5mg/kg丙泊酚持續(xù)泵點維持麻醉，過程中可根據(jù)患者具體情況靜脈推注小劑量順式阿曲庫銨，當(dāng)術(shù)中心率或血壓超過基線值20%時，可加用5μg舒芬太尼。術(shù)中對麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測，將術(shù)中麻醉指數(shù)維持在20～46。手術(shù)結(jié)束前30min停用全麻藥，并給予5mg地塞米松和5mg胃復(fù)安以預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。

1.4觀察指標(biāo):①記錄并比較兩組患者的年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時間和麻醉時間等基本臨床資料。②收集兩組患者術(shù)后5h、10h、15h和20h患者靜息狀態(tài)下VAS評分，VAS評分0～10分，0分表示無疼痛，3分以下表示有可以忍受的輕微疼痛，4～6分表示患者存在影響睡眠的疼痛，尚能忍受，7～10分表示患者有強(qiáng)烈的疼痛，且較難忍受。③收集患者術(shù)后24h和48h的DSIS評分，DSIS評分0～10分，0分代表疼痛對睡眠沒有影響，10分表示疼痛完全影響睡眠，分值越高表示疼痛對睡眠影響越大。④比較兩組患者的鎮(zhèn)痛維持時間和鎮(zhèn)痛滿意度，鎮(zhèn)痛滿意度以李克特5級評分法進(jìn)行評價，0～5分，評分越高滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.180例患者的一般臨床特征:兩組患者的年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時間、麻醉時間之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，表明兩組患者之間的一般臨床資料具有可比性，具體情況見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2兩組患者術(shù)后VAS評分的對比:兩組患者VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.861，P<0.05)，患者術(shù)后5h、10h、15h和20hVAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點=2.719，P<0.05)，且不同組別與時間的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=2.367，P<0.05)，相同時間點下，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)、同一組內(nèi)不同時間點間，VAS評分出現(xiàn)降低趨勢(P均<0.001)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分比較

表3 兩組患者DSIS評分比較

2.3兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量對比:兩組患者DSIS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.162，P<0.05)，不同時間DSIS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時點=7.017，P<0.05)，且不同組別與時間的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=4.243，P<0.05)；術(shù)后24h、術(shù)后48h，觀察組DSIS評分低于對照組(P<0.05)，同一組內(nèi)不同時間點間，DSIS評分出現(xiàn)降低趨勢(P均<0.001)。詳見表3。

2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛滿意度對比:結(jié)果提示，與對照組相比，觀察組患者的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)；觀察組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況鎮(zhèn)痛時間和滿意度比較

3 討 論

TPVB被廣泛地用于BCS圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛。但是TPVB可能具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如氣胸，血腫和低血壓，并且并非所有麻醉醫(yī)生都對使用這種侵入性技術(shù)進(jìn)行BCS感到滿意。“PECSI阻滯”，“PECSII阻滯”和“鋸齒平面阻滯”能夠為多種外科手術(shù)提供圍手術(shù)期疼痛處理。但是，這些阻滯方式的短期和長期鎮(zhèn)痛作用尚不清楚。此外，尚不清楚哪種胸壁神經(jīng)阻滯對BCS后鎮(zhèn)痛最有效。

胸壁神經(jīng)阻滯有三種類型，PECS I、PECS II和SPB。這些阻滯物可用于為各種胸廓前壁手術(shù)提供鎮(zhèn)痛作用，最常見的是乳腺手術(shù)[4]。該麻醉技術(shù)對臨床醫(yī)生而言很簡單，并且在術(shù)前保持區(qū)域幾乎不需要鎮(zhèn)靜劑。除了需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛術(shù)的部分乳房切除術(shù)的鎮(zhèn)痛外，經(jīng)改良的根治性全乳房切除術(shù)均會損傷胸大肌，從而導(dǎo)致部分神經(jīng)支配和圍手術(shù)期肌筋膜疼痛[5]。為減輕肌筋膜疼痛，需要阻塞外側(cè)和內(nèi)側(cè)胸大肌神經(jīng)阻滯[6]。同樣，對于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)合根治性乳房切除術(shù)和全乳切除術(shù)，則需要阻斷肋間臂間神經(jīng)(T2的外側(cè)皮膚分支)，胸背神經(jīng)(C6-8)和長胸神經(jīng)(C5-7)。盡管PECS阻滯可以改善術(shù)后疼痛，但是據(jù)報道，僅有的PECS阻滯無法完全緩解前胸痛，并不能提高康復(fù)質(zhì)量。因此，除了PECS阻滯外，還需要一個肋間神經(jīng)前支的阻滯。本研究觀察組患者術(shù)后不同時間(5h、10h、15h、20h)的VAS評分顯著降低，表明PECSI聯(lián)合SPB組的陣痛效果顯著。

對于根治性乳房切除術(shù)，PECS阻滯比胸椎旁神經(jīng)阻滯更有效，因為胸椎旁神經(jīng)阻滯不能緩解腋窩區(qū)的疼痛，PECS阻滯可以緩解腋窩區(qū)的疼痛。然而，也有報道稱鋸齒平面阻滯不如胸椎旁阻滯。鋸齒平面阻滯可能不能為腋下乳房切除術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛[7]。因此，這些阻滯后的一些并發(fā)癥可以及時處理。在圍手術(shù)期，PECSⅡ阻滯和鋸齒平面阻滯比胸椎旁神經(jīng)阻滯更有效，圍手術(shù)期比胸段硬膜外鎮(zhèn)痛更安全。至于PECSⅡ阻滯和鋸齒平面阻滯對慢性疼痛的療效，還需要一些額外的研究。本研究中觀察組的DSIS評分和不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對照組。表明PECSI聯(lián)合SPB對乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著。此外我們的研究還有一些局限性，還應(yīng)該對羅哌卡因的濃度進(jìn)行進(jìn)一步的探究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因用于PECSI聯(lián)合SPB對乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛具有顯著的效果，可在臨床推廣應(yīng)用。