范成龍， 吳 勇， 周 鑫， 王體芬

(1.四川省南充市中心醫(yī)院麻醉科， 四川 南充 637000 2.四川省樂山市人民醫(yī)院麻醉， 四川 樂山 614000 3.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科， 四川 內(nèi)江 641003)

肺癌發(fā)病率、致死率較高，肺癌根治術(shù)是臨床主要治療手段，治療效果良好，但由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后疼痛感較強，因而會對患者生活治療造成嚴(yán)重影響。術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)是常用的鎮(zhèn)痛方法，可降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好[1]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebal blockede,TPVB)在胸外科鎮(zhèn)痛中效果顯著，但盲目TPVB可能會引起血胸、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、氣胸等并發(fā)癥，而在超聲引導(dǎo)下由于定位準(zhǔn)確，可降低并發(fā)癥，并提高TPVB成功率[2]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)是新型鎮(zhèn)痛方法，可阻斷胸部神經(jīng)性疼痛。其優(yōu)勢在于操作較簡單，能夠有效避免血胸、神經(jīng)損傷、氣胸、全脊麻等并發(fā)癥[3]。目前尚無有關(guān)PCIA聯(lián)合ESPB與PCIA聯(lián)合TPVB用于肺癌開胸手術(shù)的相關(guān)研究，基于此，本文以行肺癌開胸術(shù)患者為研究，比較PCIA聯(lián)合ESPB、PCIA聯(lián)合TPVB用于肺癌開胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果、血流動力學(xué)及血清炎性因子?，F(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2019年12月在南充市中心醫(yī)院和樂山市人民醫(yī)院行肺癌開胸手術(shù)的患者126例作為研究對象，其中男71例，女55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為肺癌，且經(jīng)術(shù)后病理證實；②均采用肺癌根治術(shù)治療，且無手術(shù)禁忌證；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級；④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、高血壓等慢性疾病史者；②對本研究藥物過敏者；③穿刺部位發(fā)生感染，且服用過激素類藥物、鎮(zhèn)痛藥物；④嚴(yán)重心肝腎功能異常者；⑤凝血功能異常者；⑥嚴(yán)重心腦血管病史者；⑦胸背部皮膚感染、破損者；⑧備孕、妊娠期或者哺乳期的女性。以隨機數(shù)字表法簡單隨機分組為PT組與PE組各63例，PT組，男34例，女29例，年齡43～75歲，平均年齡(58.63±7.51)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)為(23.19±1.71)kg/m2。PE組，男37例，女26例，年齡41～70歲，平均年齡(57.92±7.71)歲，BMI為(22.87±1.66)kg/m2。兩組的性別、年齡、BMI等各項資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。

1.2方法:所有患者進行血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等檢查，進入手術(shù)室后進行脈搏氧飽和度、常規(guī)心電圖檢測，局麻下進行橈動脈穿刺置管，以對有創(chuàng)動脈壓進行監(jiān)測，局麻下進行鎖骨下穿刺，以對中心靜脈壓進行監(jiān)測。

1.2.1PT組:麻醉誘導(dǎo)前給予超聲引導(dǎo)下TPVB，所有患者采取健側(cè)臥位，弓背、低頭，選擇開胸側(cè)切口的肋間距離脊柱中線1.5～2.0cm的椎間隙處作為穿刺點，對穿刺部位的皮膚進行常規(guī)消毒，采用消毒隔膜將超聲探頭包裹住，超聲定位于穿刺點附近，采用1%的利多卡因在超聲探頭外側(cè)局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下將針抵至椎旁間隙，回抽無腦脊液、無血時，注入0.5%的羅哌卡因20mL。

1.2.2PE組:麻醉誘導(dǎo)前給予超聲引導(dǎo)下ESPB，所有患者采取健側(cè)臥位，選擇術(shù)側(cè)第5胸椎棘突下緣旁開2.0～3.0cm處作為穿刺點，超聲定位同研究組，采用1%的利多卡因在超聲探頭外側(cè)局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下將針抵至橫突紋、豎脊肌之間，稍微退針回抽無腦脊液、無血時，注入0.5%的羅哌卡因20mL。所有患者在TPVB、ESPB完成30min，靜脈注人咪達唑侖、順式阿曲庫銨、舒芬太尼、依托咪酯進行麻醉誘導(dǎo)，然后將做雙腔支氣管導(dǎo)管置入。術(shù)中持續(xù)靜脈注入七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉。術(shù)后均給予PCIA，采用機械鎮(zhèn)痛泵1.5μg/mL舒芬太尼、0.1mg/mL布托啡諾、0.1mg/mL托烷司瓊，總劑量為100mL，負荷劑量為2mL，持續(xù)劑量為2mL/h，單次追加劑量為0.5mL，鎖定時間為15min。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組術(shù)后即刻、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的鎮(zhèn)痛效果、血清炎性因子，鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評估，VAS評判標(biāo)準(zhǔn)：0為無痛，10為最痛，包括靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)的VAS評分，血清炎性因子包括腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis cell α,TNF-α)、白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)。②比較兩組阻滯給藥時、誘導(dǎo)時、插管時、拔管時血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

2 結(jié) 果

2.1鎮(zhèn)痛效果比較:兩組靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)VAS評分隨時間變化先升高后下降(P<0.05)，但PT組術(shù)后12h、24h、48h的靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)VAS評分與PE組比較明顯較低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點鎮(zhèn)痛效果比較

2.2血流動力學(xué)指標(biāo)比較:PT組HR、SBP、DBP誘導(dǎo)時、插管時、拔管時與阻滯給藥時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PE組HR誘導(dǎo)時、插管時、拔管時與阻滯給藥時比較均升高(P<0.05)，SBP誘導(dǎo)時、插管時與阻滯給藥時比較升高(P<0.05)，DBP誘導(dǎo)時與阻滯給藥時比較均升高(P<0.05)，PT組HR、SBP誘導(dǎo)時、插管時與PE組比較明顯較低(P<0.05)，DBP誘導(dǎo)時與PE組比較明顯較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3血清炎性因子比較:術(shù)后12h、24h、48h，兩組TNF-α、IL-6、IL-10與術(shù)后即刻比較明顯較高(P<0.05)，PT組TNF-α、IL-6與PE組比較明顯較低(P<0.05)，PT組IL-10與PE組比較明顯較高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點血清炎性因子比較

3 討 論

肺癌根治術(shù)是目前肺癌治療重要方法，可有效清掃淋巴結(jié)、清除病變組織，但創(chuàng)傷極大，尤其是術(shù)后疼痛感極強，嚴(yán)重影響預(yù)后。開胸手術(shù)后，劇烈疼痛會影響患者咳嗽、深呼吸，使CO2蓄積于肺部，造成肺不張、肺炎等并發(fā)癥，甚至是導(dǎo)致死亡[4]。術(shù)后PCIA通過微量泵注射預(yù)先設(shè)定劑量藥物于體內(nèi)，并且有病人根據(jù)自身需要調(diào)控注射藥物的劑量和時間，以滿足患者不同疼痛強度、不同時刻的鎮(zhèn)痛需求，可減輕或者消除術(shù)后疼痛，促進傷口修復(fù)，以及胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[5]。隨著醫(yī)療水平的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可多途徑阻斷疼痛，鎮(zhèn)痛效果更為充分，且可改善肺部功能。本文對行肺癌開胸術(shù)患者給予PCIA聯(lián)合TPVB、PCIA聯(lián)合ESPB，比較兩組鎮(zhèn)痛方法的效果。

胸段硬膜外阻滯(Thoracic epidural block,TEB)是胸外科鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可有效控制預(yù)期疼痛，但不良反應(yīng)較高，且有一些局限性以及禁忌證[6]。TPVB、ESPB是常見的鎮(zhèn)痛手段，TPVB通過阻滯椎旁間隙間的肋間神經(jīng)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。椎旁間隙結(jié)構(gòu)為連續(xù)性，注射藥物后，會向椎旁間隙上下擴散，從而對多個肋間神經(jīng)進行鎮(zhèn)痛。研究表明，TPVB與TEB鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[7]。ESPB是一種通過豎脊肌平面，將藥物進行擴散的阻滯方法，可使藥物阻斷脊神經(jīng)的腹側(cè)支、背側(cè)支。相對于TPVB，ESPB解剖位置識別簡單、材質(zhì)簡單，且影響范圍較廣，受到的影響因素相對較少[8]。本文研究中，兩組靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)VAS評分隨時間變化先升高后下降，PT組術(shù)后12h、24h、48h明顯低于PE組。研究結(jié)果表明，相對于PCIA聯(lián)合TPVB，PCIA聯(lián)合ESPB應(yīng)用于肺癌開胸手術(shù)，可更有效減輕術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果更佳。

對于血流動力學(xué)的影響，本文研究中，PT組HR、SBP、DBP較為穩(wěn)定，PE組有隨時間變化的趨勢，且PT組HR、SBP誘導(dǎo)時、插管時明顯低于PE組，DBP誘導(dǎo)時明顯低于PE組。研究結(jié)果表明，相對于PCIA聯(lián)合ESPB，PCIA聯(lián)合TPVB應(yīng)用于肺癌開胸手術(shù)的血流動力學(xué)更為穩(wěn)定。分析原因可能在于，胸椎旁間隙和硬膜外間隙之間相通，TPVB比ESPB位置更甚，并且更靠近椎間尾，因而麻藥更容易擴散至硬膜外腔[9]。而ESPB是通過向外擴散至肋間神經(jīng)、向內(nèi)擴散至椎旁間隙，因而藥液擴散到椎旁間隙的劑量相對于TPVB少。IL-6是急性期的炎性因子，能夠反映組織損傷，IL-10是負調(diào)節(jié)因子，可阻斷釋放TNF-α、IL-6[10]。本文研究結(jié)果還顯示，術(shù)后12h、24h、48h，兩組TNF-α、IL-6、IL-10與術(shù)后即刻比較明顯升高，PT組TNF-α、IL-6明顯低于PE組，IL-10明顯高于PE組，可見PCIA聯(lián)合TPVB用于肺癌開胸手術(shù)可更有效減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，雖然ESPB具有操作簡單，且可避免氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，但相對于PCIA聯(lián)合ESPB，PCIA聯(lián)合TPVB對肺癌開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛效果更好，且血流動力學(xué)更穩(wěn)定，更能有效減輕炎性反應(yīng)。