顧曉凱，華 麗

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈阻塞，供血不足導(dǎo)致心肌缺血壞死[1]。據(jù)統(tǒng)計2016年我國城市AMI死亡率為58.69/10萬，農(nóng)村為74.72/10萬，且年齡≤45歲人群發(fā)病率逐年上升，及時就診是挽救生命的重要手段[2]。新發(fā)心房顫動(AF)是AMI病人較常見并發(fā)癥，臨床AF病人心律失常會造成血流動力學(xué)障礙，進而導(dǎo)致病情加重[3-4]，大規(guī)模調(diào)查報告該病發(fā)生率高達21%[5]。有文獻研究顯示，新發(fā)心房顫動與AMI死亡風險增加密切相關(guān)，國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，AMI并發(fā)AF發(fā)病率在7%～22%[6-7]，且普遍比未并發(fā)病人預(yù)后更差，而及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AMI病人并發(fā)AF的危險因素成為醫(yī)學(xué)者研究重點[8]。因此，本研究調(diào)查分析AMI病人新發(fā)AF的危險因素，并提出相應(yīng)護理干預(yù)措施，旨在為臨床早預(yù)防、早治療，改善預(yù)后、降低死亡風險提供支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年2月收治的225例AMI病人為研究對象，按照入院確診后是否記錄發(fā)生新發(fā)AF，將其分為新發(fā)AF組70例與非新發(fā)AF組155例。新發(fā)AF組：男39例，女31例；年齡31～78(61.38±5.43)歲;住院時間：>3個月49例，7 d至3個月21例。非新發(fā)心房顫動組：男41例，女29例；年齡32～79(54.28±6.13)歲;住院時間：>3個月52例，7 d至3個月18例。兩組病人基本資料具有可比性。全部病例納入標準：①在我院通過癥狀、心電圖表現(xiàn)、酶學(xué)升高及冠狀動脈造影確診AMI病人且入院接受治療；②住院時間≥7 d；③年齡18～80歲；④積極配合醫(yī)護人員療護；⑤病人和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標準：①既往存在心房顫動病史；②合并嚴重肝功能、腎功能不全，嚴重器質(zhì)性或精神疾病[9]；③合并心臟瓣膜??；④入院前便存在甲亢病史或甲狀腺功能異常；⑤資料不齊全者。

1.2 方法 自AMI住院起開始給予連續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察記錄是否新發(fā)AF(包括住院期間任何被記錄到的AF，陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF等)，收集全部病人的基本資料，內(nèi)容包括年齡、 性別、合并糖尿病、合并高血壓、吸煙或酗酒、左心房內(nèi)徑、心率、血供急劇減少或中斷、β受體阻滯劑耐受程度、Killip分級、睡眠障礙、P波離散度、腎功能不全、是否冠狀動脈介入性治療、飲食依從性等多項因素[10-11]。所有病人數(shù)據(jù)統(tǒng)一輸入數(shù)據(jù)庫進行分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組病人在年齡、是否合并糖尿病、左心房內(nèi)徑、心率、血供急劇減少或中斷、β受體阻滯劑耐受程度、睡眠障礙、飲食依從性、Killip分級共9項因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，可進入多因素分析。見表1。

表1 影響AMI病人AF的單因素分析

2.2 多因素分析 篩選出單因素中P<0.001的因子作為自變量，是否發(fā)生AF為因變量，進行多因素Logistic回歸分析， 結(jié)果顯示，年齡(OR=1.145)、是否合并糖尿病(OR=3.126)、血供急劇減少或中斷(OR=3.245)、β受體阻滯劑耐受程度(OR=2.874)、睡眠障礙(OR=8.941)、飲食依從性(OR=1.231)均為影響AMI病人AF的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 影響AMI病人AF的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 年齡和是否合并糖尿病對病人AF的影響 老年人群中AF尤為常見，陳紅芬[12]在我國AF大規(guī)模流行病學(xué)研究調(diào)查顯示，我國AF患病率約為0.7%，且隨年齡增長有增加趨勢，≥80歲人群AF患病率超過7%[3]，這與本研究結(jié)果中顯示，年齡越高，急性心肌梗死病人AF發(fā)病風險越大(OR=1.145)。原因在于：高齡AMI病人更易激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，致使腎素血管緊張素分泌增加，極易阻滯L型鈣通道傳導(dǎo)、折返，進而促使AF始發(fā)[13]。同時，伴隨年齡增長，病人心肌退行性改變、心電活動不穩(wěn)，長期心功能不全導(dǎo)致心臟壓力加重，心供血能力降低、心肌纖維弱化，一定程度加大AMI并發(fā)AF的可能性，值得臨床加以重視。此外，研究顯示合并糖尿病(OR=3.126)是影響AMI病人AF發(fā)生的重要因素，韓萍等[14]對543例AMI病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)高血糖組AF發(fā)生風險顯著高于對照組，且血糖≥8 mmol/L時AF發(fā)生率更高，分析原因：合并糖尿病病人在高血糖氛圍下極易導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，包括氧化應(yīng)激、心肌肥厚、收縮-舒張功能障礙、細胞凋亡、受損的心肌收縮儲備及其他心肌代謝紊亂現(xiàn)象，成為促使AF發(fā)生的高危因素[15]，加上80%以上合并糖尿病的AMI病人為老年群體，由此可見， 針對高齡、糖尿病AMI病人應(yīng)在入院早期盡早實施評估，前1周加強心電圖、血壓、血氧飽和度、血糖濃度監(jiān)測，及時觀察生命體征波動，每天記錄12導(dǎo)心電圖1次，有異常及時報告醫(yī)生。

3.2 血供急劇減少或中斷和睡眠障礙對病人AF的影響 本次調(diào)查顯示，血供急劇減少或中斷(OR=3.245)是AMI病人發(fā)生和維持AF的獨立發(fā)病因素，曹艷紅[16]研究得出AF發(fā)生很大程度與大面積心肌梗死及由此導(dǎo)致的血供急劇減少或中斷相關(guān)。究其原因：一方面血供急劇減少或中斷病人其竇房結(jié)動脈血流容易減少甚至中斷，竇房結(jié)出現(xiàn)缺血、功能逐漸衰退，進而導(dǎo)致心房肌電穩(wěn)定性降低[17]；另一方面血供急劇減少或中斷缺氧狀態(tài)聯(lián)合發(fā)生，右室血流動力學(xué)異常波動，致使右房負荷加速增加、右房壓異常升高導(dǎo)致右房擴張，加大AF風險率。因此，應(yīng)加強抗血小板、抗凝治療， 預(yù)防支架內(nèi)血栓，同時加強血小板聚集實驗監(jiān)測抗血小板效果的評價便于及時調(diào)整抗血小板及抗凝治療。此外，睡眠障礙(OR=8.941)是增強AMI病人AF的危險因素。究其原因，AMI病人睡眠障礙常預(yù)示無法獲得充足休息時間，心臟負荷增加，導(dǎo)致心肌耗氧量、心肌缺血或受損加重，同時，受睡眠障礙影響，出現(xiàn)焦慮、緊張、激動等情緒，使交感神經(jīng)興奮，降低治療信心，易誘發(fā)心律失?；駻F[18]。部分睡眠障礙病人還會引發(fā)食欲缺乏、水電解質(zhì)紊亂等問題。因此，醫(yī)護人員可協(xié)助病人四肢按摩，確保長期血液循環(huán)通暢，根據(jù)不同的性格特征給予安慰與鼓勵，消除緊張、悲觀情緒，訓(xùn)練自我控制能力，避免親屬等與其心理壓力和矛盾沖突。

3.3 飲食依從性和β受體阻滯劑是否耐受對病人AF的影響 研究還顯示，飲食依從性(OR=1.231)和AMI發(fā)生AF風險關(guān)聯(lián)密切，由于病人缺血缺氧，心功能低下，心排出量降低，加上長期臥床，胃腸蠕動及消化功能減弱，飲食需確保少食多餐、防止飽食，預(yù)防心臟負擔加重，高飲食依從性可規(guī)避以上不良現(xiàn)象。另外，王秋池等[19]研究指出，飲食依從性還與疾病認知、生活規(guī)律、藥物依從性呈正相關(guān)，因此建議病人嚴格遵醫(yī)囑食用低脂、低鹽、易消化、少產(chǎn)氣，必要時選擇蜂蜜、香蕉和粗纖維食物等利于排便食物，提升飲食依從性，以降低心臟負擔加重風險。此外，有文獻指出，適宜劑量的β受體阻滯劑可一定程度阻斷交感神經(jīng)興奮，利于降低AMI病人減少新發(fā)AF，但是部分β受體阻滯劑不耐受病人則更易發(fā)生AF[20]，這與本研究顯示，β受體阻滯劑耐受程度(OR=2.874)會對AMI病人AF發(fā)生產(chǎn)生重要影響一致。分析原因為β受體阻滯劑不耐受AMI病人交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致大量兒茶酚胺類物質(zhì)分泌，導(dǎo)致心房和心室同步收縮紊亂，心肌電活動不穩(wěn)，心肌耗氧增加，相較于β受體阻滯劑應(yīng)用耐受者有效被阻斷交感神經(jīng)興奮性，不僅減輕心肌耗氧、避免AF，而且可減輕左房負荷，有效預(yù)防心房顫動發(fā)生，此結(jié)論與楊莉[21]研究顯示β-受體阻滯劑為AMI病人新發(fā)心房顫動的保護因素一致。本研究結(jié)果提示， 護士判別無禁忌后應(yīng)合理應(yīng)用β-受體阻滯劑，盡早降低血壓和心率，維持心肌電活動穩(wěn)定， 降低心肌耗氧量，減少AF并發(fā)風險。

綜上所述，本研究得出AMI病人新發(fā)心房顫動危險因素偏多，臨床應(yīng)重視上述獨立危險因素并采取相應(yīng)防護對策。