吳晶晶，張淑紅，馬紅霞，王倩倩，張愛迪

輸液外滲是小兒靜脈治療常見并發(fā)癥，一般認(rèn)為是由于輸液過程中小兒因針頭刺破血管壁而引起的液體滲漏[1]。但臨床發(fā)現(xiàn)，液體外滲與藥物的種類存在一定的關(guān)系[2]。甘露醇是臨床脫水治療的首選藥，滲透壓是血漿的3.95倍[3]，使用過程中極易發(fā)生靜脈炎和藥物外滲 。一旦發(fā)生藥物外滲局部皮膚會出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮下硬結(jié)甚至局部皮膚壞死[4]，是兒科護(hù)理糾紛的一個重要原因。又因小兒皮膚及皮下組織細(xì)嫩、疏松，相同原因引起局部損傷的程度遠(yuǎn)高于成人[5]。硫酸鎂是兒科治療輸液外滲的常用藥，但臨床發(fā)現(xiàn)硫酸鎂對重度組織損傷需要時間長、療效慢，且操作復(fù)雜，患兒依從性差。賽膚潤是臨床防治壓瘡首選皮膚保持劑，具有改善局部微循環(huán)、提高皮膚氧分壓和氧飽和度的作用[6]。近年來有研究將賽膚潤用于成人靜脈炎和藥物外滲的治療，療效顯著，且具有無刺激、不污染衣物、用法簡單等優(yōu)點(diǎn)[7]。目前還未見有治療小兒輸液外滲的相關(guān)報告。為此本研究選擇60例甘露醇外滲的患兒進(jìn)行隨機(jī)對照研究，比較賽膚潤和硫酸鎂用于小兒輸液外滲的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2019年8月我科收治外周靜脈留置針輸注20%甘露醇時發(fā)生外滲的60例患兒為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例，女14例；年齡6個月至12歲；其中Ⅰ級滲出9例，Ⅱ級滲出16例，Ⅲ級滲出4例，Ⅳ級滲出1例(無水皰)。觀察組男15例，女15例；年齡4個月至13歲；其中Ⅰ級滲出8例，Ⅱ級滲出17例，Ⅲ級滲出3例，Ⅳ級滲出2例(無水皰)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會滲出分級標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅰ級皮膚發(fā)白發(fā)涼，水腫直徑<1英寸，伴或不伴有疼痛；Ⅱ級皮膚發(fā)白發(fā)涼，水腫直徑1～6英寸，伴或不伴有疼痛；Ⅲ級皮膚發(fā)白發(fā)涼，呈半透明狀，水腫最大直徑>6英寸，輕到中度疼痛；Ⅳ級伴透明狀，皮膚腫脹、變色，甚至出現(xiàn)水皰，水腫最小直徑>6英寸，循環(huán)障礙，中到重度疼痛；②經(jīng)外周靜脈留置針輸注甘露醇時發(fā)生外滲者；③患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC置管發(fā)生外滲者；②凝血功能障礙者；③中途轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院、死亡者；④穿刺局部合并皮膚病變者。兩組患兒年齡、性別、病情及滲出分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均根據(jù)2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[9]，當(dāng)出現(xiàn)藥物外滲時立即停止輸液，原針頭連接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸[10]，禁忌沖洗血管通路裝置，盡可能減少藥物外滲，且禁忌對外滲區(qū)域進(jìn)行按壓，同時對外滲區(qū)域進(jìn)行拍照，以識別組織損傷的進(jìn)展或變化。經(jīng)以上處理后對照組采用50%硫酸鎂(河北天成藥液股份有限公司生產(chǎn))浸透4層無菌醫(yī)用紗布(以不滴水為度)覆蓋患處，并在紗布外包裹一層保鮮膜防止藥物蒸發(fā)，同時外置熱水袋保溫(溫度40 ℃左右)，防止硫酸鎂結(jié)晶，首次濕敷1 h，以后每天3次，每次30 min，連續(xù)觀察72 h，72 h后無效者更換治療方案。每隔2 h觀察評估腫脹部位皮膚的顏色、測量腫脹范圍并拍照，以識別治療的進(jìn)展和變化。②觀察組：采用適量賽膚潤涂抹患處(法國優(yōu)格公司)，根據(jù)損傷面積的大小每次噴灑1滴或2滴，用食指指腹涂抹均勻，并按摩3～5 min至完全吸收，每隔4 h 1次，連續(xù)觀察72 h，72 h后無效者更換治療方案，其他均同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 顯效：治療72 h后局部紅腫、疼痛消失，皮膚恢復(fù)正常，血管變軟恢復(fù)正常彈性，無硬結(jié)；有效：治療72 h后局部紅腫、疼痛減輕，皮膚皺紋出現(xiàn)，血管變軟，硬結(jié)減少；無效：治療72 h后疼痛無緩解或稍有緩解，局部紅腫無明顯改變[11]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，定性資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒療效比較

3 討論

3.1 小兒發(fā)生輸液外滲原因分析 ①藥物性質(zhì)：藥物滲透壓、濃度、pH值、藥物本身的毒性等均與液體外滲有密切關(guān)系。20%甘露醇滲透壓高達(dá)1 100 mOsm/L，當(dāng)高濃度、高滲透壓的藥物進(jìn)入血管后刺激血管壁，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、變性，進(jìn)而局部血小板聚集，釋放前列腺素E2和E4，使血管壁的通透性增加，液體進(jìn)入組織間隙，發(fā)生藥物外滲[12-14]。②患兒因素：患兒因營養(yǎng)不良、消瘦、脫水等原因，使血管充盈度變差，穿刺時針尖刺破血管壁引起液體外滲；患兒缺乏安全保護(hù)意識，不能按要求制動，易發(fā)生液體外滲；患兒語言溝通方面受限，輸液異常時不能及時準(zhǔn)確表達(dá)，致使小兒外滲的發(fā)生率明顯高于成年人。因此，小兒靜脈輸液時應(yīng)加強(qiáng)輸液相關(guān)知識的教育，做好與患兒及家長之間的溝通交流，將患兒情緒盡量調(diào)整到最佳狀態(tài)，減輕肢體的過度活動，降低液體外滲發(fā)生率。③輸液工具的因素：輸液外滲一般多發(fā)生于外周靜脈輸液的病人，臨床發(fā)現(xiàn)頭皮鋼針輸液滲出率明顯高于留置針，中心靜脈輸液能有效防止輸液外滲的發(fā)生，所以建議臨床輸注腐蝕性藥物、腸脂肪乳劑、pH<5或>9液體或藥物，以及滲透壓>600 mOsm/L藥物時盡量選擇中心靜脈，禁忌采用頭皮針輸液[15]。④護(hù)理的因素：外周靜脈輸液的過程中任何時間都可能發(fā)生外滲，輸液過程中未按要求巡視病房，致使患兒輸液出現(xiàn)明顯疼痛或輸液不暢家屬報告時才被發(fā)現(xiàn)；選擇穿刺部位及血管缺乏計劃性，同一血管多次穿刺，使血管壁受損，易引起輸液外滲；留置針固定不牢或關(guān)節(jié)部位輸液，患兒活動時針尖穿破血管壁引起輸液外滲。所以小兒輸液時應(yīng)有計劃合理選擇穿刺部位及血管，避免同一血管多次靜脈輸液，同時輸液期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，減輕患兒痛苦和不必要的醫(yī)療糾紛。

3.2 賽膚潤和硫酸鎂治療輸液外滲的效果分析 本研究表明，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，說明賽膚潤治療小兒甘露醇外滲的效果優(yōu)于硫酸鎂。分析可能的原因：50%硫酸鎂是高滲性液體，濕敷能夠促進(jìn)局部組織水腫的消退，減輕水腫對局部組織的損傷，臨床常用于各種輸液外滲的治療[16]。但硫酸鎂濕敷時為防止紗布脫落需保持肢體制動，患兒活動受限，治療依從性差，影響治療效果；同時硫酸鎂易形成結(jié)晶，需外置熱水袋加溫，一旦溫度掌控不好易造成患兒燙傷，引發(fā)醫(yī)療糾紛；其次多次更換紗布和保鮮膜，也增加了護(hù)士的工作量。有研究表明硫酸鎂濕敷主要用于淺表性炎癥反應(yīng)，對重度組織損傷需要時間長、療效慢[17]。鑒于硫酸鎂治療外滲的種種局限性，已逐漸被其他方法所替代。賽膚潤含有99%人體必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸等)和1%的大茴香，局部使用經(jīng)人體皮膚吸收后在體內(nèi)酶的作用下轉(zhuǎn)化為有生物活性的前列腺素，具有改善局部微循環(huán)、提高局部皮膚的氧分壓作用，進(jìn)而有效減輕血管內(nèi)膜損傷引起的炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療靜脈炎和消除局部組織水腫的目的。同時皮膚涂抹后可形成一層脂質(zhì)保護(hù)膜，能有效防止藥液外滲對皮膚的損害[18-19]。且賽膚潤對人體無副作用，局部使用后1 min即可經(jīng)皮膚吸收，起效快、無刺激、不污染衣物，用法簡單方便，患兒依從性較好。寧曉等[7]將賽膚潤單獨(dú)用于氯化鉀外滲的治療，效果優(yōu)于局部封閉聯(lián)合硫酸鎂濕敷；高素英等[20]應(yīng)用循證護(hù)理的方法將賽膚潤用于1例七葉皂苷鈉藥物外滲發(fā)生數(shù)小時的病人，治療3 d后病人康復(fù)出院；趙爽等[21]將賽膚潤用于65例肌肉注射藥物所致皮下硬結(jié)的病人，12 h內(nèi)治愈率為43.08%，48 h治愈率為90.77%，7 d內(nèi)治愈率為98.46%。

總之，小兒甘露醇外滲對局部組織損傷較大，局部封閉聯(lián)合硫酸鎂濕敷能迅速達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛、減輕水腫的目的，但此方法需行腫脹區(qū)外緣環(huán)形封閉，易發(fā)生皮下出血，且注射過程中還會增加疼痛感，患兒不易接受；而硫酸鎂單獨(dú)使用被證實(shí)對重度組織損傷需要時間長、療效慢，且操作復(fù)雜，患兒依從性差。與傳統(tǒng)方法相比，賽膚潤直接對藥物外滲具有起效快、無刺激、不污染衣物、用法簡單方便、患兒治療的依從性好等優(yōu)點(diǎn)；且不影響患兒的日?；顒樱皇軙r間限制，同時減輕了護(hù)士的工作量，尤其對于藥物外滲嚴(yán)重者應(yīng)盡早使用。