秦婷婷，張智霞，張 娟，賈愛(ài)芹

助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)服務(wù)模式是助產(chǎn)士門(mén)診為保持孕產(chǎn)婦生理、心理及社會(huì)的完好狀態(tài)，以孕產(chǎn)婦為中心在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期提供的個(gè)體化、連續(xù)性、完整性的照護(hù)服務(wù)模式[1]。國(guó)外有研究表明，助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)服務(wù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦有良好的妊娠及分娩結(jié)局，并倡導(dǎo)推行此模式[2]。目前我國(guó)大多數(shù)助產(chǎn)士工作場(chǎng)所局限于產(chǎn)房，缺乏對(duì)孕期及整個(gè)圍生期的支持，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦健康需求無(wú)法得到滿(mǎn)足[3]。我院借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)理念，基于國(guó)家衛(wèi)生和健康委員會(huì)提出的孕期風(fēng)險(xiǎn)“五色管理”理論，構(gòu)建助產(chǎn)專(zhuān)科門(mén)診，采用助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)服務(wù)模式，為孕產(chǎn)婦提供整個(gè)生育過(guò)程的生理、心理和社會(huì)支持的助產(chǎn)服務(wù)，更好地保障母嬰健康?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 試驗(yàn)組 ①綠色層級(jí)低危風(fēng)險(xiǎn)組：本試驗(yàn)組選取

2019年6月—2020年6月來(lái)我院產(chǎn)科門(mén)診建檔按期產(chǎn)檢并在我院住院分娩的綠色層級(jí)低危初產(chǎn)孕婦380例為研究對(duì)象，年齡19～40(27.0±1.8)歲。②黃色層級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)單一合并癥組：本研究試驗(yàn)組選取2019年6月—2020年6月來(lái)我院產(chǎn)科門(mén)診建檔按期產(chǎn)檢并在我院住院分娩的黃色層級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理的單一合并癥孕婦310例，其中體質(zhì)指數(shù)(BMI)異常92例，年齡21～37(26.0±3.1)歲；妊娠期鐵缺乏和妊娠期合并缺鐵性貧血120例，年齡26～40(27.0±2.9)歲；妊娠期糖尿病80例，年齡23～40(25.0±2.4)歲；乙型肝炎病毒(HBV)感染者18例，年齡23～39(26.0±1.8)歲。

1.2 對(duì)照組 ①綠色層級(jí)低危風(fēng)險(xiǎn)組：本研究對(duì)照組回顧性分析2018年5月—2019年5月在我院產(chǎn)科門(mén)診建檔按期產(chǎn)檢分娩的低危初產(chǎn)孕婦460例，年齡19～40(25.0±2.1)歲。②黃色層級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)單一合并癥組：回顧性分析2018年5月—2019年5月在我院產(chǎn)科門(mén)診建檔按期產(chǎn)檢分娩的黃色層級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)管理的單一合并癥孕婦358例，其中BMI異常111例，年齡21～35(24.0±2.2)歲；妊娠期鐵缺乏和妊娠期合并缺鐵性貧血132例，年齡23～40(26.0±3.2)歲；妊娠期糖尿病96例，年齡22～38(25.0±2.1)歲；乙型肝炎病毒(HBV)感染者19例，年齡22～35(25.0±2.8)歲。兩組孕婦年齡、學(xué)歷、孕周等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 綠色層級(jí)低危風(fēng)險(xiǎn)組孕產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn) ①在我院產(chǎn)科門(mén)診建檔按期產(chǎn)檢分娩的初產(chǎn)孕婦；②整個(gè)孕期均為低危層級(jí)管理；③單胎、頭位、無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指證；④無(wú)精神及溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：在孕期產(chǎn)檢過(guò)程中，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)。

2.1.2 黃色層級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)單一合并癥組孕產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn) ①在我院產(chǎn)科門(mén)診建檔按期產(chǎn)檢分娩的初產(chǎn)孕婦；②單一妊娠合并癥或并發(fā)癥；③單胎，頭位，無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指證；④無(wú)精神及溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：在孕期產(chǎn)檢過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)或妊娠期并發(fā)癥合并癥疊加，妊娠期糖尿病使用藥物者。

試驗(yàn)組選取的所有孕產(chǎn)婦及其家屬均知情同意并同意積極配合；本次研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

2.2 干預(yù)方法 試驗(yàn)組根據(jù)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，對(duì)綠色層級(jí)低危風(fēng)險(xiǎn)組初產(chǎn)孕婦采用助產(chǎn)士一對(duì)一個(gè)性化全程連續(xù)照護(hù)結(jié)合黃色層級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)孕婦(孕期BMI異常、妊娠期鐵缺乏和妊娠期合并缺鐵性貧血、妊娠期糖尿病、HBV感染)采用助產(chǎn)士專(zhuān)組專(zhuān)案管理個(gè)性化全程連續(xù)照護(hù)。對(duì)照組回顧性分析2018年5月—2019年5月在我院產(chǎn)科門(mén)診建檔按期產(chǎn)檢分娩的綠色層級(jí)低危風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)孕婦和黃色層級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)單一合并癥初產(chǎn)孕婦，對(duì)照組孕婦實(shí)施措施是傳統(tǒng)的產(chǎn)科醫(yī)師主導(dǎo)的產(chǎn)前檢查。比較兩組孕產(chǎn)婦的母兒結(jié)局。

2.2.1 綠色層級(jí)低危風(fēng)險(xiǎn)初產(chǎn)孕婦組 試驗(yàn)組受助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)服務(wù)模式，孕12周建檔，由責(zé)任助產(chǎn)士建檔登記，介紹本項(xiàng)目流程，根據(jù)具體情況制定產(chǎn)檢頻次，責(zé)任助產(chǎn)士基本信息，做到知情同意，指導(dǎo)孕婦及家屬加入助產(chǎn)士門(mén)診專(zhuān)用微信群，告知孕婦責(zé)任助產(chǎn)士不定期發(fā)放相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)視頻和圖片，孕產(chǎn)婦可在微信群@助產(chǎn)士解疑和交流，也可通過(guò)電話(huà)跟責(zé)任助產(chǎn)士進(jìn)行咨詢(xún)溝通交流。孕早期每次產(chǎn)檢常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、身高、體重，計(jì)算體重，根據(jù)孕期體重增長(zhǎng)情況，指導(dǎo)飲食運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅；測(cè)量宮高和腹圍，評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況；詢(xún)問(wèn)月經(jīng)，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期，評(píng)估孕期高危因素并記錄；產(chǎn)前檢查項(xiàng)目、注意事項(xiàng)及結(jié)果解讀。孕中期除常規(guī)產(chǎn)檢內(nèi)容外，講解妊娠生理相關(guān)知識(shí)，告知及時(shí)補(bǔ)充鐵鈣制劑及其意義，詢(xún)問(wèn)感知胎動(dòng)時(shí)間，講解如何準(zhǔn)確計(jì)數(shù)胎動(dòng)及監(jiān)測(cè)胎兒安危；注意觀(guān)察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤(pán)位置；如若出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥或合并癥等異常情況，推薦相關(guān)專(zhuān)家及時(shí)轉(zhuǎn)診。孕晚期除常規(guī)產(chǎn)檢內(nèi)容外，應(yīng)詢(xún)問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運(yùn)動(dòng)、分娩前準(zhǔn)備情況并行電子胎心監(jiān)護(hù)，制定個(gè)性化的分娩計(jì)劃書(shū)(陰道檢查、分娩方式、自由體位、特需服務(wù)、非藥物鎮(zhèn)痛方法、藥物鎮(zhèn)痛方法、分娩體位、分娩配合、會(huì)陰切開(kāi)、斷臍方式、嬰兒喂養(yǎng)、惡露的管理、新生兒預(yù)防接種，新生兒管理，新生兒疾病篩查，產(chǎn)后42 d復(fù)查等方面)。

2.2.2 黃色層級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)單一合并癥孕婦組 每一個(gè)助產(chǎn)士專(zhuān)管組由6人組成，其中1名主治及以上職稱(chēng)的產(chǎn)科醫(yī)師，1名中級(jí)以上營(yíng)養(yǎng)師，1名中級(jí)以上心理醫(yī)師，3名助產(chǎn)士。3名助產(chǎn)士中有1名組長(zhǎng)(學(xué)歷本科及以上，職稱(chēng)中級(jí)及以上，接產(chǎn)經(jīng)歷10年及以上)+2名組員(學(xué)歷本科及以上，均已獲得《母嬰保健合格證書(shū)》)。①孕前BMI異常孕婦組：根據(jù)孕婦及胎兒的具體情況制訂詳細(xì)的體重控制計(jì)劃書(shū)，具體到每周增長(zhǎng)體重?cái)?shù)，指導(dǎo)孕婦正確使用我院自制的體重監(jiān)測(cè)表，鼓勵(lì)孕婦每周監(jiān)測(cè)1次體重并將控制情況發(fā)微信專(zhuān)用群，一方面督促孕婦自主完成體質(zhì)監(jiān)控，另一方面鼓勵(lì)孕婦間溝通交流，增強(qiáng)自信心，收集孕28周、孕36周、分娩時(shí)孕婦的BMI值。②妊娠期鐵缺乏和妊娠期合并缺鐵性貧血孕婦組：根據(jù)每位孕婦具體情況，制訂詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃，妊娠期鐵缺乏和妊娠期合并缺鐵性貧血相關(guān)知識(shí)+飲食控制+口服藥物相關(guān)知識(shí)+藥物不良反應(yīng)記錄孕婦在干預(yù)后2個(gè)月和產(chǎn)時(shí)血清鐵蛋白水平。③妊娠期糖尿病孕婦組：提供個(gè)體性系統(tǒng)化的健康宣教，首先對(duì)每一位孕婦采用24 h回顧法進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，具體了解并計(jì)算一天各種營(yíng)養(yǎng)的攝取量，計(jì)算孕婦一天所需要各種營(yíng)養(yǎng)素的總攝取量，使用衛(wèi)生部推薦的“圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)”軟件制定的飲食處方及分析結(jié)果，根據(jù)具體情況包括血糖水平、經(jīng)濟(jì)條件和飲食習(xí)慣制定合理的食譜；給予恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，告知孕婦飲食調(diào)整1周后回到助產(chǎn)士門(mén)診進(jìn)行復(fù)查，跟蹤血糖控制情況，孕婦體重增長(zhǎng)情況。④HBV感染孕婦組：根據(jù)孕婦實(shí)際情況提供自妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期系統(tǒng)全面的健康宣教，包括母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素、母嬰傳播的時(shí)機(jī)、妊娠期隨訪(fǎng)內(nèi)容及時(shí)間、抗病毒藥物的使用時(shí)機(jī)、選擇及停藥時(shí)間、HBV母嬰傳播的免疫預(yù)防、母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)等。分別在入組時(shí)、分娩時(shí)42 d復(fù)查時(shí)，孕產(chǎn)婦焦慮程度采用中文版狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)中的狀態(tài)焦慮量表(State Anxiety Inventory，SAI)進(jìn)行評(píng)估，共20項(xiàng)描述題，量表采用4級(jí)評(píng)分，得分越高表明狀態(tài)特質(zhì)焦慮水平越高。

2.3 觀(guān)察指標(biāo)

2.3.1 綠色層級(jí)低危風(fēng)險(xiǎn)孕婦組 陰道試產(chǎn)率，陰道自然分娩率，會(huì)陰側(cè)切率，非指證剖宮產(chǎn)術(shù)，孕婦及家屬的滿(mǎn)意度，會(huì)陰裂傷Ⅲ級(jí)以上發(fā)生率，產(chǎn)后出血，新生兒窒息。

2.3.2 黃色層級(jí)一般風(fēng)險(xiǎn)單一合并癥孕婦組 ①孕期BMI異常初產(chǎn)孕婦：妊娠12周、妊娠28周、妊娠36周、分娩時(shí)的BMI值，新生兒出生體重，巨大兒及低體重兒發(fā)生率，新生兒窒息率。②妊娠期鐵缺乏或妊娠期合并缺鐵性貧血初產(chǎn)孕婦：入組干預(yù)2個(gè)月后血清鐵水平、分娩時(shí)血清鐵水平、產(chǎn)前輸血率、知識(shí)知曉度、孕產(chǎn)婦及家屬滿(mǎn)意度、新生兒窒息率。③妊娠期糖尿病初產(chǎn)孕婦：非指證剖宮產(chǎn)率、飲食控制佳、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉、新生兒出生后30 min低血糖率、巨大兒、新生兒窒息率。④HBV感染初產(chǎn)孕婦：入組時(shí)、分娩時(shí)及產(chǎn)后42 d復(fù)查時(shí)焦慮評(píng)分，純母乳喂養(yǎng)率，孕產(chǎn)婦及家屬滿(mǎn)意度。

3 結(jié)果

表1 兩組綠色層級(jí)低危風(fēng)險(xiǎn)組孕婦分娩結(jié)局及滿(mǎn)意度比較

表2 兩組孕期BMI異常孕婦不同孕周體重增長(zhǎng)及新生兒出生體重情況比較

表3 兩組妊娠期鐵缺乏或妊娠期缺鐵性貧血的孕產(chǎn)婦在不同階段血清鐵水平、產(chǎn)前輸血情況、相關(guān)知識(shí)知曉情況比較

表4 兩組合并妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、糖尿病有關(guān)知識(shí)知曉、新生兒出生后30 min低血糖情況比較

表5 兩組合并HBV感染孕產(chǎn)婦不同階段焦慮、純母乳喂養(yǎng)、滿(mǎn)意度比較

4 討論

4.1 助產(chǎn)實(shí)踐新模式 助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)模式是先進(jìn)助產(chǎn)理念與國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟積極倡導(dǎo)的與生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相匹配的助產(chǎn)實(shí)踐模式，與其他模式相比安全性更高[5]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)化護(hù)理模式及內(nèi)容沒(méi)有明確規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外澳大利亞等國(guó)家助產(chǎn)士產(chǎn)前門(mén)診大多從孕早期開(kāi)始覆蓋整個(gè)圍生期[6]，國(guó)內(nèi)助產(chǎn)士門(mén)診的研究主要針對(duì)低危孕產(chǎn)婦在孕中晚期的照護(hù)，部分助產(chǎn)士門(mén)診連續(xù)照護(hù)模式可能只是妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期照護(hù)的單純疊加，家屬也沒(méi)有參與其中，目前產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d在助產(chǎn)士門(mén)診的復(fù)查尚屬空白，完全沒(méi)有體現(xiàn)助產(chǎn)士主導(dǎo)連續(xù)照護(hù)的理念[7]。本研究針對(duì)低危孕婦由責(zé)任助產(chǎn)士采用一對(duì)一“以孕婦為中心”個(gè)性化的全程連續(xù)照護(hù)，一般風(fēng)險(xiǎn)孕婦由助產(chǎn)士專(zhuān)組采用群組專(zhuān)案管理方式提供個(gè)性化的全程連續(xù)照護(hù)，將二者有機(jī)結(jié)合一方面可擴(kuò)大助產(chǎn)士照護(hù)范圍，提高孕產(chǎn)婦滿(mǎn)意度；另一方面可有效節(jié)省助產(chǎn)士人力資源，隨著“二孩政策”的開(kāi)放，我國(guó)助產(chǎn)士人力資源不足表現(xiàn)日趨明顯[8-9]。

4.2 我國(guó)助產(chǎn)士立法與處方權(quán)問(wèn)題 結(jié)合本研究結(jié)果可以看出助產(chǎn)士為提高自然分娩率，降低無(wú)指證剖宮產(chǎn)率，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，提高孕產(chǎn)婦滿(mǎn)意度做出了貢獻(xiàn)，是孕產(chǎn)婦及新生兒健康的守護(hù)者。目前我國(guó)尚無(wú)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)助產(chǎn)士的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任及執(zhí)業(yè)范疇等方面進(jìn)行規(guī)范，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛助產(chǎn)士的權(quán)益很難得到保障[10]。我國(guó)當(dāng)前助產(chǎn)士歸屬于護(hù)士群體，遵照護(hù)士相關(guān)法律法規(guī)，通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試，并由各地區(qū)衛(wèi)生管理部門(mén)考核獲取母嬰保健技術(shù)合格證后執(zhí)業(yè)，且考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一規(guī)范，使助產(chǎn)士在知識(shí)和技能水平上的差異較大,影響助產(chǎn)士整體水平。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國(guó)超過(guò)95% 助產(chǎn)士認(rèn)為有必要建立助產(chǎn)士注冊(cè)及職稱(chēng)評(píng)價(jià)體系，非常有必要在法律規(guī)章中明確規(guī)定助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)范圍[11]。制定助產(chǎn)士相關(guān)法律可填補(bǔ)目前行業(yè)的空白，規(guī)范助產(chǎn)士隊(duì)伍的管理，促進(jìn)行業(yè)的發(fā)展，保障母嬰安全[12]。助產(chǎn)士處方權(quán)能使助產(chǎn)士充分發(fā)揮自主權(quán)，提高助產(chǎn)照護(hù)質(zhì)量，同時(shí)提高自身角色及孕產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度[13]。國(guó)外有22個(gè)國(guó)家開(kāi)放護(hù)士處方權(quán)，且逐年上升，另外在英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家，開(kāi)放助產(chǎn)士處方權(quán)[14-15]。因目前我國(guó)尚無(wú)開(kāi)放助產(chǎn)士處方權(quán)，在本研究中，助產(chǎn)士主導(dǎo)的低危孕婦產(chǎn)前檢查仍需借助產(chǎn)科醫(yī)師開(kāi)具處方，嚴(yán)重影響了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了助產(chǎn)士的職業(yè)活動(dòng)，降低了助產(chǎn)士的工作效率。

4.3 提高助產(chǎn)士專(zhuān)科能力和素養(yǎng) 我國(guó)目前助產(chǎn)士培養(yǎng)主要集中專(zhuān)在科層次，本科教育仍處于發(fā)展階段，且學(xué)校教育尚缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和課程體系，各醫(yī)院的臨床實(shí)踐和培訓(xùn)方式也不統(tǒng)一，導(dǎo)致助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)整體教育相對(duì)滯后，助產(chǎn)士隊(duì)伍整體水平偏低[16]。本研究中助產(chǎn)士不僅負(fù)責(zé)低危孕產(chǎn)婦全程照護(hù)，而且負(fù)責(zé)協(xié)助跟蹤一般風(fēng)險(xiǎn)孕婦的照護(hù)，要求助產(chǎn)士有本專(zhuān)業(yè)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)豐富的理論知識(shí)及熟練的操作技能。雖然產(chǎn)科專(zhuān)科性很強(qiáng)，從事助產(chǎn)工作年限越長(zhǎng)，工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)越豐富，理論知識(shí)和實(shí)踐技能水平越高，助產(chǎn)核心勝任力越完善，但目前有調(diào)查顯示助產(chǎn)士隊(duì)伍整體核心能力處于中等水平，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，孕產(chǎn)婦的照護(hù)需求不斷提高，需要相關(guān)部門(mén)及醫(yī)院提供高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的助產(chǎn)照護(hù)培訓(xùn)[17-18]。