王勁松

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院中藥房，北京 100035）

后循環(huán)又叫椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要是由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈三條血管組成，主要負(fù)責(zé)對(duì)大腦半球的后2/5、丘腦、腦干和小腦進(jìn)行血液供應(yīng)。后循環(huán)缺血是由腦部后循環(huán)血管狹窄、血管內(nèi)有血栓形成引起的一種腦組織缺血性疾病[1-2]。臨床上對(duì)后循環(huán)缺血患者主要是進(jìn)行藥物治療。在對(duì)此病患者進(jìn)行藥物治療期間，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有效的藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù)。藥師在此項(xiàng)工作中起到了不可或缺的作用。本文主要是分析藥師對(duì)1 例后循環(huán)缺血患者進(jìn)行中西藥藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù)的過程，以期為中西藥臨床藥學(xué)服務(wù)模式提供病例支持。

1 病例資料

患者，男，38 歲，河北人。2018 年12 月18 日，患者因“突發(fā)眩暈伴惡心嘔吐17 小時(shí)”入院就診?；颊呷朐汉?，對(duì)其病情進(jìn)行西醫(yī)診斷的結(jié)果為后循環(huán)缺血( 椎基底動(dòng)脈供血不足）、高血壓3 級(jí)（極高危型）、血脂異常。對(duì)患者的病情進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，其病情的中醫(yī)證型為氣虛血瘀型。

2 用藥治療方案

患者入院后，積極地對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)檢查、血生化檢查、凝血四項(xiàng)檢查、血清D- 二聚體檢測、頸動(dòng)脈超聲檢查。采用中西藥對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性藥物治療。為患者使用的藥物詳見表1。

表1 對(duì)患者進(jìn)行中西藥治療的方案

3 藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù)

3.1 西藥藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù)

3.1.1 降壓藥的藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù) 患者入院后，測得其血壓為100/70 mmHg，患者平時(shí)使用氯沙坦鉀進(jìn)行治療，不能排除患者發(fā)生的后循環(huán)缺血是由低血壓引起的。《高血壓合理用藥指南》（第2 版）中指出，氯沙坦鉀具有降壓、保護(hù)心血管的作用，此藥的適用人群是高血壓合并冠心病患者[3]。在開始使用氯沙坦鉀進(jìn)行治療時(shí)，不同的患者獲得的降壓效果存在差異。待患者的病情穩(wěn)定后，其獲得的降壓效果趨于相同?；颊吣壳皯?yīng)用的氯沙坦鉀可保護(hù)其心血管系統(tǒng)的功能，但此作用相對(duì)較弱?；颊叽嬖诟哐獕翰∈?，若貿(mào)然為其調(diào)整氯沙坦鉀的用量，可能會(huì)使其血壓出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。基于此，藥師建議管床醫(yī)生權(quán)衡利弊，暫時(shí)不為患者調(diào)整氯沙坦鉀的用量，同時(shí)密切關(guān)注其血壓水平的變化情況。如果患者血壓的水平繼續(xù)降低，再對(duì)氯沙坦鉀的用量做相應(yīng)的調(diào)整。管床醫(yī)生采納藥師的意見。在住院期間，患者血壓的水平穩(wěn)步升高。第6 天，患者的收縮壓降至120 mmHg。出院后，對(duì)患者進(jìn)行兩次（2019 年1 月30 日及2019 年3 月8 日）跟蹤隨訪得知，患者的收縮壓為120 ～140 mmHg，其血壓控制較好。

3.1.2 調(diào)脂藥的藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù) 在患者入院時(shí)，為其采用阿托伐他汀和依折麥布進(jìn)行調(diào)脂治療?；颊呒韧泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化病史、血脂異常史10 余年。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》（2016 年修訂版）[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者心血管系統(tǒng)的功能進(jìn)行評(píng)估，將其歸為極高危人群，將調(diào)脂的目標(biāo)值設(shè)定為＜1.8 mmol/L?；颊咴眠^阿托伐他汀鈣片進(jìn)行強(qiáng)化調(diào)脂治療。但用藥后，患者肝藥酶的水平超過正常值上限的三倍（具體數(shù)值不詳）。院外醫(yī)生考慮這是由阿托伐他汀鈣片用量過大引起的肝損傷。因此，院外醫(yī)生為患者聯(lián)用上述兩種調(diào)脂藥進(jìn)行治療。在患者入院的第2 天，對(duì)患者進(jìn)行生化全項(xiàng)同型半胱氨酸( 檢測樣本為血清) 檢測的結(jié)果顯示，患者血清肌酸激酶的水平為381 U/L，血清甘油三酯的水平為2.55 mmol/L，血清低密度脂蛋白膽固醇的水平為1.57 mmol/L。患者血清低密度脂蛋白膽固醇的水平低于目標(biāo)值，達(dá)到了預(yù)期的治療效果。在對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)查房期間，藥師詢問患者是否出現(xiàn)肌肉不適或無力的癥狀，患者自訴無類似肌肉不適的癥狀?；颊咴儐柛视腿ニ狡呤欠裼性黾佑盟幜康谋匾帋熾S即告知患者，甘油三酯對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的貢獻(xiàn)率非常有限，且其血清甘油三酯的水平只比正常值的上限稍高，暫時(shí)沒有增加用藥量的必要，出院后可通過改變飲食習(xí)慣、適當(dāng)?shù)卦黾舆\(yùn)動(dòng)量的方式來調(diào)節(jié)血脂水平?；颊邔?duì)藥師的用藥指導(dǎo)表示理解。

3.1.3 抗冠心病藥的藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù) 在入院時(shí)患者同時(shí)服用尼可地爾、單硝酸異山梨酯、比索洛爾進(jìn)行治療，以擴(kuò)張其冠狀動(dòng)脈，減慢其心率?！豆谛牟『侠碛盟幹改稀?第2 版)[5]中指出，尼可地爾具有獨(dú)特的雙重藥理機(jī)制，單硝酸異山梨酯可松馳血管的平滑肌。聯(lián)用尼可地爾和單硝酸異山梨酯對(duì)后循環(huán)缺血患者進(jìn)行治療，可起到協(xié)同增效的作用。在聯(lián)合用藥期間，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者是否出現(xiàn)頭痛、面部潮紅等癥狀。

3.1.4 改善腦部血液循環(huán)藥的藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù) 在為患者使用阿司匹林進(jìn)行治療期間，藥師注意其是否有皮膚瘀斑、鼻出血、結(jié)膜出血、牙齦出血、痰中帶血、排黑便等出血癥狀。在使用桂哌齊特對(duì)患者進(jìn)行治療期間，應(yīng)注意選擇合適的溶媒及調(diào)整滴注速度，藥師叮囑患者及其家屬不得自行調(diào)節(jié)藥物的滴注速度，若患者需要更換藥液或發(fā)生不適癥狀應(yīng)及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系。桂哌齊特具有降壓的作用，藥師定期監(jiān)測患者的血壓有無明顯波動(dòng)，必要時(shí)可為其調(diào)整用藥?；颊咴谧≡浩陂g對(duì)用藥的依從性良好，未發(fā)生出血、心動(dòng)過緩、血壓波動(dòng)等不良反應(yīng)。

3.2 中藥藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù)

3.2.1 中藥注射劑的藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù) 在為患者靜脈滴注血栓通時(shí)，需要使用250 ml 的氯化鈉注射液將此藥稀釋。陶娌娜等[6]的研究結(jié)果顯示，使用血栓通進(jìn)行治療的患者易出現(xiàn)皮疹、瘙癢等皮膚及附件的不良反應(yīng)。在對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)查房期間，藥師重點(diǎn)關(guān)注患者的注射部位有無皮下紅疹?；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)由注射劑所致的明顯不適感。3.2.2 中藥湯劑的藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù) 在為患者使用的中藥湯劑中多為黃連、膽南星、大黃等寒涼之品。在服藥期間，藥師詢問患者排便的情況（如每日排便的次數(shù)、質(zhì)地、顏色等）、食欲及頭暈癥狀的改善情況。患者在服藥期間未出現(xiàn)排便次數(shù)增多等用藥不良反應(yīng)。

3.2.3 中成藥的藥學(xué)評(píng)估與用藥監(jiān)護(hù) 在患者出院前，藥師建議醫(yī)生為患者開具具有益氣活血通絡(luò)功效的通心絡(luò)膠囊和愈風(fēng)寧心滴丸，以便“心腦同治”，改善患者腦血管的血液流通。醫(yī)師采納了藥師的意見。

3.3 出院帶藥教育

在患者出院時(shí)，藥師為其開具出院帶藥清單。此清單中包括用藥的目的、藥品的名稱、服藥的具體時(shí)間等內(nèi)容。

3.4 出院后隨訪

患者出院后，對(duì)其進(jìn)行兩次電話隨訪。在患者出院的1 個(gè)月后（1 月30 日），對(duì)其進(jìn)行電話隨訪。在對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪期間，藥師詢問其血壓的監(jiān)測結(jié)果，了解其眩暈、惡心嘔吐的癥狀是否復(fù)發(fā)?；颊咦栽V將血壓控制在125/75 mmHg 左右，最高為135/80 mmHg。在出院后5 天（1 月2日），其在走路時(shí)出現(xiàn)了眩暈的癥狀，在安靜的狀態(tài)下此癥狀自行緩解，后未再出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐的癥狀?；颊咴儐柺欠窨梢苑冒矊m牛黃丸（每天服用1 丸，連用一個(gè)星期），藥師告知患者安宮牛黃丸性寒涼，一般用于熱象比較明顯的患者（如存在苔黃膩、潮熱汗出等癥狀的患者）?；颊叱鲈? 個(gè)月后（3 月8 日），對(duì)其進(jìn)行第2 次電話隨訪。藥師詢問患者血壓的監(jiān)測結(jié)果及眩暈、惡心嘔吐的癥狀是否復(fù)發(fā)，患者自訴未再出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐的癥狀，其血壓控制良好。

4 討論

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出了“論腦貧血治法”[7]。作者認(rèn)為，腦供血不足較輕者，可出現(xiàn)頭暈、頭痛、精力不足的癥狀。腦供血不足嚴(yán)重者，可出現(xiàn)暈厥、肢體痿廢偏枯的癥狀，且極易發(fā)生中風(fēng)。本文中的這例患者在發(fā)病前有規(guī)律地服藥治療，在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)了頭暈、惡心嘔吐的癥狀，入院后測得其血壓水平為100/70 mmHg，不能排除本次發(fā)病與其血壓一過性降低引起的腦供血不足有關(guān)。為了防止血壓偏低引起低腦灌注，藥師未貿(mào)然提出為患者更換降壓藥或減少降壓藥用量的建議，而是基于相應(yīng)用藥指南、降壓藥的作用特點(diǎn)、患者的實(shí)際病情建議暫時(shí)不為其調(diào)整降壓藥的用量，并在用藥期間密切關(guān)注其血壓水平的變化情況。如果患者的血壓繼續(xù)下降，再對(duì)降壓藥的用量進(jìn)行調(diào)整。在住院期間，患者的血壓穩(wěn)步升高到120/70 mmHg。出院后，患者血壓控制的效果較好。為患者使用阿司匹林進(jìn)行治療可能會(huì)引發(fā)出血性并發(fā)癥。藥師指導(dǎo)患者注意觀察是否有牙齦出血、皮膚紫癜、便血等癥狀。使用阿托伐他汀可能會(huì)引發(fā)橫紋肌溶解綜合征。藥師叮囑患者若出現(xiàn)任何不可解釋的肌肉痛或肢體乏力等癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者在服用這兩種藥期間，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測其用藥的安全性問題。中西藥的服用時(shí)間有所不同，在用藥期間應(yīng)觀察患者排便次數(shù)、性質(zhì)的變化情況。如果患者出現(xiàn)排便次數(shù)增多或輕微腹瀉的癥狀，藥師應(yīng)與醫(yī)生溝通，及時(shí)為患者調(diào)整用藥方案。在進(jìn)行藥學(xué)查房的過程中，藥師利用專業(yè)優(yōu)勢為患者答疑解惑，與患者進(jìn)行有效的溝通。藥師對(duì)患者進(jìn)行出院帶藥教育，為其發(fā)放出院帶藥清單（清單上的字跡宜大，打印清晰，內(nèi)容簡單易懂），使其明確藥物的用法、用量。對(duì)患者進(jìn)行出院隨訪，可了解其出院后疾病控制的情況，必要時(shí)可為其提供相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。

近年來，在對(duì)患者進(jìn)行藥物治療期間，藥師的參與度較低，無固定的工作模式。藥師應(yīng)積極參與臨床診療工作，參與到為患者制定用藥方案、評(píng)估其療效、監(jiān)測其用藥安全性的工作中。在此期間，藥師若發(fā)現(xiàn)任何用藥問題，應(yīng)用提出合理的建議，以確保患者用藥的安全性及有效性。