崔文浩，李 鈺，羅 濤

（北京首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京 100053）

腰椎手術(shù)后并發(fā)缺血性腦卒中的情況非常少見。發(fā)生缺血性腦卒中可導(dǎo)致患者術(shù)后療效降低，住院時間延長，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致其死亡。雖然只有15% ～20% 的缺血性腦卒中發(fā)生在后循環(huán)( 椎基底動脈系統(tǒng))，發(fā)病率遠(yuǎn)低于前循環(huán)缺血性腦卒中，但其致死率和致殘率均較高[1-2]。對于急性椎基底動脈閉塞患者來說，確保其早期血管再通是其獲得良好預(yù)后的前提[3]。大量的研究表明，采用靜脈或動脈內(nèi)溶栓的方式進(jìn)行血管再通處理的效果不佳[4-6]。近年來，機(jī)械取栓療法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[7]。在本次研究中，我院采用機(jī)械取栓療法對1 例腰椎手術(shù)后急性基底動脈閉塞患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果。

1 病例資料

患者，女，82 歲，間斷性出現(xiàn)腰痛15 年，休息后疼痛可緩解，未予特殊治療。6 個月前出現(xiàn)間歇性跛行，無下肢放射痛、麻木、皮膚感覺減退等癥狀，最大行走距離300 m左右。以“腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥”收入院。患者有高血壓病史，未口服藥物治療，有手術(shù)外傷史，40 年前因患闌尾炎接受“闌尾切除術(shù)”，20 年前因患膽石癥接受“膽囊切除術(shù)”。查體情況：脊柱無側(cè)彎、前后凸，無臺階樣表現(xiàn)。肢體無畸形，L3-L5水平右側(cè)椎旁有壓痛，可放射至右下肢，無叩擊痛。未觸及痛性結(jié)節(jié)及條索感，右側(cè)踇長伸肌的肌力為4級，雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射未引出，Hoffmann 征（-），雙側(cè)babinski 征（+），右側(cè)直腿抬高試驗（+），右側(cè)直腿抬高加強(qiáng)試驗（+），左側(cè)直腿抬高試驗（-），左側(cè)直腿抬高加強(qiáng)試驗（-），右側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗（+），左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗（-），后伸征（+），雙下肢皮溫正常，雙側(cè)足背動脈可觸及。術(shù)前腰椎MRI 檢查的結(jié)果為：腰3-骶1 椎間盤膨出，椎管狹窄（見圖1）。頸動脈超聲檢查+TCCD 檢查的結(jié)果為：右側(cè)椎動脈全程細(xì)（生理性）、右側(cè)鎖骨下動脈起始部后壁存在14.0 mm×3.0 mm 的不均回聲（以等回聲為主）不規(guī)則斑塊。心臟超聲檢查的結(jié)果為：左房擴(kuò)大、左室壁肥厚、主動脈瓣反流（輕度）、左室舒張功能減低。根據(jù)影像學(xué)檢查及查體的情況明確診斷：腰椎管狹窄（L3-L4）、腰椎間盤突出癥（L3-L5）。于全麻下行L3-L4、L4-L5腰椎融合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約400 ml，術(shù)中未見硬膜囊損傷及腦脊液漏等。術(shù)后予以抗感染、止血、止吐、保護(hù)胃黏膜等治療。術(shù)后夜間20:10 患者突感胸悶、憋喘，血壓140/80 mmHg，急查心電圖、心梗三項及BNP,檢查結(jié)果均正常。經(jīng)心臟內(nèi)科會診后，建議繼續(xù)觀察患者的病情。予以硝苯地平緩釋片后，癥狀有所緩解，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第1 天14:30,患者訴頭暈2 min 后突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，疼痛反射消失，雙上肢肌張力增高，立即予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)、血生化、凝血功能等。檢測血壓為190/80 mmHg，血氧飽和度為95%，心率為54 次/min。予以烏拉地爾（25 mg:5 ml/支）1 支，分2 次使用（各靜推0.5支）。用藥后患者血壓未見明顯降低。之后將4 支烏拉地爾加入50 ml 的生理鹽水中，以9 ml/min 的速度進(jìn)行靜脈泵注。急請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會診。心內(nèi)科會診后排除心源性疾病，神經(jīng)內(nèi)科建議急行頭顱CT 檢查。頭顱CT 檢查的結(jié)果顯示：無新鮮出血灶，腦干基底動脈區(qū)高密度征（見圖2）。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合患者的癥狀，認(rèn)為其存在后循環(huán)腦梗死的可能性較大，懷疑其存在新發(fā)基底動脈梗塞。在確認(rèn)其無溶栓指征后，建議急行基底動脈取栓。術(shù)前查體見其神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑2.0 mm），對光反射靈敏，對四肢進(jìn)行痛刺激可見肢體屈曲，雙側(cè)病理反射未引出。16:36 在介入中心急行腦血管造影檢查，造影檢查結(jié)果顯示：存在基底動脈閉塞（見圖3）。將取栓導(dǎo)管（Penumbra）送至閉塞近端，負(fù)壓抽吸出多個暗紅色血栓，復(fù)查造影提示基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈及雙側(cè)小腦上動脈顯影。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注射10 ml 替羅非班注射液，復(fù)查造影TICI 分級為2b 級，即刻行CT 檢查未見出血及造影劑滲出（見圖4 ～5）。術(shù)中患者發(fā)生嘔吐誤吸,予以及時抽吸,并轉(zhuǎn)全麻,復(fù)查造影提示基底動脈通暢。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室予以替羅非班5 ml/h靜脈泵入，控制收縮壓于90～140 mmHg之間，繼續(xù)予以抗感染等對癥治療。術(shù)后第1 天，患者嗜睡，雙瞳孔直徑2.5 mm，光反應(yīng)靈敏，四肢查體不合作，心電圖提示心房顫動，予以低分子肝素抗凝。術(shù)后第2 天，患者呼之可睜眼，四肢可遵醫(yī)囑活動，四肢肌力弱（右側(cè)顯著，肌力約2 級）。術(shù)后第4 天，為患者拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后1 周，患者昏睡，呼喚可睜眼，有自主發(fā)音，查體部分配合，四肢可配合指令活動，肌張力正常，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征未引出。術(shù)后2 周，患者神志清，精神尚可，四肢肌力可達(dá)4 級，化驗指標(biāo)基本正常，予以出院。

圖1 術(shù)前腰椎MRI 檢查

圖2 昏迷后頭顱CT 檢查

圖3 取栓前造影檢查

圖4 取栓后造影檢查

圖5 取栓后頭顱CT 檢查

2 討論

急性基底動脈閉塞的發(fā)病率不高。但罹患此病可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷（表現(xiàn)為四肢癱、延髓麻痹、昏迷、閉鎖綜合征等）。此病患者若未能及時接受治療，其病死率較高。治療此病的關(guān)鍵在于盡早開通患者的血管。進(jìn)行機(jī)械取栓是臨床上治療急性基底動脈閉塞的常用方法[7]。與采用靜脈或動脈溶栓療法相比，用機(jī)械取栓療法治療急性基底動脈閉塞的效果較好，可顯著提高患者的血管再通率，改善其預(yù)后[8-9]。本文報道的急性基底動脈閉塞患者在發(fā)病前曾進(jìn)行腰椎融合術(shù)，術(shù)中出血量約400 ml。術(shù)前頸動脈超聲檢查顯示其右側(cè)椎動脈全程細(xì)（生理性）、右側(cè)鎖骨下動脈起始部后壁存在14.0 mm×3.0 mm 的不均回聲（以等回聲為主）不規(guī)則斑塊，但未引起足夠重視。在急性發(fā)病后2 小時立即行腦血管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)基底動脈閉塞，之后成功取出血栓。由于患者是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)病，搶救措施及手術(shù)及時，術(shù)后其神志恢復(fù)較快，預(yù)后較好。筆者分析該患者的臨床資料，認(rèn)為其發(fā)病原因如下：患者存在既往有高血壓未治療、手術(shù)中發(fā)生大創(chuàng)傷出血及補(bǔ)液不足等危險因素，致使其右側(cè)鎖骨下動脈起始部后壁的不均回聲不規(guī)則斑塊脫落，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生基底動脈閉塞。筆者認(rèn)為，對于老年腰椎疾病患者，在對其實施手術(shù)前應(yīng)對其進(jìn)行一系列嚴(yán)格的心腦血管及肺部的評估，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時對其進(jìn)行診療，以減少其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，在對患者進(jìn)行腰椎手術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格篩查其是否存在心腦血管疾病的危險因素，做好相關(guān)的預(yù)防措施，盡量避免腰椎手術(shù)后急性基底動脈閉塞的發(fā)生。對于發(fā)生急性基底動脈閉塞的患者，建議采用機(jī)械取栓療法對其進(jìn)行治療。