謝佩玉，蘇夢

（南京市東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 藥劑科，江蘇 南京 210000）

0 引言

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis OP）為一種以骨量減少以及骨組織被破壞為特征的疾病，OP出現(xiàn)后患者容易出現(xiàn)骨折等情況，嚴重影響其生活質(zhì)量。臨床研究顯示[1]，糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids GCs）是導致OP發(fā)生的主要原因。慢性腎?。╟hronic kidney disease CKD）的大部分患者存在骨代謝障礙，進一步增加骨折的風險。因此對于CKD患者長期使用GCs時需要注意預防OP的出現(xiàn)，但由于缺乏相應的知識，臨床醫(yī)生對于OP的預防以及患者藥物監(jiān)測重視度不高，根據(jù)以上情況本次重點分析分析慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者的藥學監(jiān)護要點，為后續(xù)臨床用藥提供參考。

1 資料來源

本次研究對象為2018年1月至2020年5月期間在我院接受治療的7例慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者。其中男4例，女3例，年齡55～71歲，平均（63.00±1.38）歲。患者入院時出現(xiàn)不同程度的雙下肢水腫，入院檢查24 h尿蛋白為（9058.20±116.20）mg，白蛋白（20.02±1.18）g/L?；颊呔_診為原發(fā)性腎病綜合征；腎病綜合征微小病變型；重度骨質(zhì)疏松，其中2例患者出現(xiàn)腰椎骨折；5例為四肢骨折。所有患者均同意本次的干預，簽訂相關協(xié)議。

2 藥物治療與干預

相應的治療后跟患者的具體情況進行調(diào)整，首先進行口服碳酸鈣D3，1片/次，2次/d治療，治療后患者的情況見表1。

對既往用藥分析后提議抗OP的藥物調(diào)整為口服0.2 g碳酸鈣片，3次/d；口服0.25 ug阿爾法骨化醇1次/d；皮下注射50 IU鮭降鈣素注射液。經(jīng)以上干預后測定他克莫司血藥濃度為（7.01±0.22）ng/mL，無明顯改善，將他克莫司治療接受透析治療，透析結(jié)束后繼續(xù)進行OP治療。

3 藥物治療方案分析及調(diào)整

3.1 骨折風險評估。相關臨床研究顯示[2]，患者在使用GCs的3～6個月內(nèi)容易發(fā)生骨質(zhì)流失，因骨折風險最大。本次對7例患者開展3次的骨折風險評估，顯示10年的骨質(zhì)疏松骨折風險為8.29%。

3.2 抗OP藥物選擇。叮囑患者改善生活習慣，合理運動，根據(jù)患者的腎功能狀況選取相應的藥物，患者入院時檢查GFR為（19.02±1.13）mL/min，低于標準值，因此建議避免使用雙磷酸鹽類藥物。相關研究顯示[3]，阿侖膦酸鈉使用后，雙磷酸鹽類藥物通過減少骨吸收發(fā)揮作用，使用一段時間后患者的血清游離鈣水平會明顯的降低，以上情況可刺激PTH的分泌從而誘發(fā)甲狀腺增生?；颊咄Ｖ故褂秒p磷酸鹽類藥物后，繼續(xù)使用OP治療。中國慢性腎病礦物質(zhì)和骨異常診斷指南支出，CKD的患者使用降鈣素時應該符合以下條件：GCs引起的OP，其他藥物治療無效，可在鈣劑和維生素D基礎上使用降鈣素，因此本次選取皮下注射鮭降鈣素。

抗骨質(zhì)疏松治療有效的標志為骨密度保持穩(wěn)定或者增加，無新發(fā)骨折出現(xiàn)。相關研究顯示[4]，雖然目前無法確定鮭降鈣素與惡性腫瘤之間具有關系，但使用鮭降鈣素口服液等超過6個月與惡性腫瘤風險具有輕微關系，因此鮭降鈣素不建議連續(xù)使用3個月以上。并且在鮭降鈣素使用的過程以及治療后需要通過BMD以及骨轉(zhuǎn)換生化指標水平分析后續(xù)的治療方案。

表1 患者入院治療情況

3.3 慢性腎臟病患者抗OP藥物劑量的調(diào)整。阿法骨化醇使用治療慢性腎臟病3～5期患者的臨床治療時建議從小劑量開始使用臨床一般推薦的劑量為0.25 ug/d，并且治療過程中需要根據(jù)患者的血鈣以及血磷和PTH相應的調(diào)整阿法骨化醇的具體劑量。而在慢性腎臟病4期的患者，患者的血鈣以及血磷和PTH水平值處于正常的范圍內(nèi)，可以繼續(xù)使用0.25 ug/d的劑量進行治療?；颊呓邮芡肝龊蟾鶕?jù)患者的PTH水平調(diào)整維生素D的劑量使得PTH維持在正常的范圍上限的2～9倍[5-6]。

盡管目前沒有對腎功能損害的患者進行相應的安全性研究，但是降鈣素在大量的臨床研究中沒有發(fā)現(xiàn)患者因為藥物的耐受性降低需要調(diào)整藥物劑量的案例。如果患者具有腎功能不全臨床上不建議采取雙磷酸鹽類藥物治療，可使用鮭魚降鈣素治療。在不同劑量的鮭魚降鈣素用于透析人群的研究中，患者使用不同劑量的鮭魚降鈣素后患者的骨密度沒有出現(xiàn)明顯的差異，患者通過規(guī)律的透析治療可繼續(xù)使用鮭魚降鈣素，臨床藥師無需建議調(diào)整劑量。

3.4 藥物不良反應監(jiān)測。使用阿法骨化醇時期高尿鈣具有較高的發(fā)生率，特別是與其他鈣劑聯(lián)合應用情況下風險會更高，因此在藥物使用期間嚴密監(jiān)測患者的高血鈣等情況，出現(xiàn)不良反應及時減量或者停止使用[5]。對于長期使用活性維生素D患者在治療1個月、3個月以及6個月需要監(jiān)測患者尿鈣磷以及血鈣磷，保證治療安全性。對于CKD需要長期接受透析治療的患者需要監(jiān)測其血清鈣、磷、PTH等水平。鮭降鈣素注射液可存在惡心、嘔吐以及面部潮紅等風險[7]，皮下注射治療需要加強患者的關注，本次7例患者臨床用藥過程中未見不良反應。

4 用藥宣教

患者具有較高的骨折風險，需要叮囑其治療期間注意自我管理，并給予相應的生活方式干預。叮囑其保持良好的生活習慣，補足鈣，低鹽飲食，適當運動，適當接受太陽光照，防止跌到，加強身體鍛煉。做好相應的健康宣教，說明用藥可出現(xiàn)的不良反應，每月做好腎功能以及血鈣的檢查。

5 隨訪結(jié)果

將患者的用藥計劃調(diào)整為口服0.2 g碳酸鈣片，3次/d+口服0.25 ug阿爾法骨化醇1次/d+皮下注射50 IU鮭降鈣素注射，1次/d。以上治療一個月后患者的GFR為（13.00±1.01）mL/min，血鈣為（2.00±0.10）mmol/L，血磷為（0.90±0.02）mmol/L?；颊邿o新發(fā)的骨折，用藥無改變，身體狀況良好。

6 結(jié)論

在本次研究分析中，我們對7例患者慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者進行相應的藥物分析，根據(jù)患者的狀況調(diào)整用藥方案，具體為0.2 g碳酸鈣片+0.25 ug阿爾法骨化醇+50 IU鮭降鈣素注射液。經(jīng)過相應的調(diào)節(jié)后患者治療過程中無不良反應出現(xiàn)，各項指標正常，無新發(fā)骨折。因此筆者認為：慢性腎臟病合并糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者臨床用藥中藥師應該根據(jù)患者情況與治療醫(yī)師探討制定相應的藥物治療方案，保證治療有效性以及安全性。