張宇明，于月新，魯海鷗，李芷舒，王英華

（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

0 引言

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，妊娠成功的關(guān)鍵除優(yōu)質(zhì)的胚胎外，還包括良好的子宮內(nèi)膜容受性，后者即子宮內(nèi)膜接受胚泡的能力，是受精卵著床成功的關(guān)鍵[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在反復(fù)自然流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）患者中，約有25%的病例存在子宮內(nèi)膜容受性較差[2]。宮腔粘連是由多種原因引起的子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷，子宮內(nèi)膜纖維化導(dǎo)致子宮及壁相互粘連，致使宮腔、宮腔部分或完全閉塞，因而可從多方面導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性的下降[3]。由此可見，宮腔粘連在一定程度上導(dǎo)致RSA的發(fā)生。超聲作為篩查宮腔粘連的首選影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)性好、安全性高等特點(diǎn)。目前關(guān)于經(jīng)陰道超聲在宮腔粘連RSA患者子宮內(nèi)膜容受性評估中的研究還較少，鑒于此，本文對2018年1月至2020年6月接收的200例進(jìn)行研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2018年1月至2020年6月本院接收的200例宮腔粘連反復(fù)自然流產(chǎn)患者納入研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能正常；月經(jīng)周期規(guī)律；性激素周期性規(guī)律變化；夫妻雙方染色體正常；流產(chǎn)相關(guān)免疫抗體陰性；近2個月無激素類用藥史；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性精液檢查異常者；合并精神疾患，無法配合完成超聲檢查者。根據(jù)宮腔粘連程度進(jìn)行分組，包括輕度粘連組75例、中度粘連組70例、重度粘連組55例。輕度粘連組：年齡25～36歲，平均（29.53±3.18）歲；流產(chǎn)次數(shù)2～5次，平均（3.19±0.68）次；體質(zhì)量指數(shù)20～23 kg/m2，平均（21.86±1.26）kg/m2。中度粘連組：年齡26～36歲，平均（29.68±3.23）歲；流產(chǎn)次數(shù)2～5次，平均（3.16±0.66）次；體質(zhì)量指數(shù)20.5～23 kg/m2，平均（21.89±1.28）kg/m2。重度粘連組：年齡25～35歲，平均（29.47±3.12）歲；流產(chǎn)次數(shù)3～5次，平均（3.22±0.71）次；體質(zhì)量指數(shù)20～23 kg/m2，平均（21.78±1.24）kg/m2。三組基礎(chǔ)資料無顯著差異（P＞0.05），具有比較價值。

1.2 方法。儀器與設(shè)備：采用美國GE Voluson E8型號彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行陰道超聲檢查，使用腔內(nèi)容積探頭，頻率設(shè)置為5～9 MHz。檢查步驟：均于排卵日或者排卵后5日內(nèi)接受經(jīng)陰道三維能量超聲檢查。檢查前囑患者排空膀胱；取截石位，充分暴露外陰部，放松身心；于探頭上涂抹適量耦合劑，并使用一次性避孕套包裹，經(jīng)陰道進(jìn)行檢查，觀察宮腔內(nèi)情況：顯示子宮最大縱切面，并測量內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，ED）；固定該平面，開啟能量多普勒功能鍵，完全包繞子宮，取樣框略大于子宮；依次開啟三維功能鍵、V ACOL分析軟件，勾勒內(nèi)膜輪廓，測量內(nèi)膜體積（endometrial volume，EV）、血流指數(shù)（endometrial flow index，F(xiàn)I）、血管血流指數(shù)（endometrial vascular flow index，VFI）、內(nèi)膜區(qū)血管指數(shù)（endometrial vascular index，VI）。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察三組患者ED、EV、FI、VFI、VI各數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用“t”檢驗，以（±s）表示；多組間對比采用方差分析，以F值檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組FI對比無顯著差異（P＞0.05）；三組EV對比差異顯著（P＜0.05）；輕度粘連組與重度粘連組、中度粘連組與重度粘連組ED、VFI、VI對比差異顯著（P＜0.05），輕度粘連組與中度粘連組ED、VFI、VI對比無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組ED、EV、FI、VFI、VI各數(shù)值對比（±s）

表1 三組ED、EV、FI、VFI、VI各數(shù)值對比（±s）

注：與輕度粘連組對比，＊P＜0.05；與中度粘連組對比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) ED EV（cm3） FI VFI VI輕度粘連組 75 0.59±0.13 3.38±0.69 23.38±4.17 1.26±0.41 4.29±1.28中度粘連組 70 0.56±0.12 2.16±0.47＊ 23.41±4.19 1.22±0.39 4.26±1.25重度粘連組 55 0.41±0.06＊# 1.24±0.38＊# 23.19.±4.15 0.75±0.24＊# 2.93±0.85＊#F-45.44 253.25 0.05 36.53 26.54 P-0.001 0.001 0.952 0.001 0.001

3 討論

自然流產(chǎn)在臨床較為常見，多見于有宮腔操作病史的女性，相關(guān)研究表明具有早期流產(chǎn)史的患者尤其是發(fā)生過2次以上流產(chǎn)的RSA患者發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險顯著高于正常健康育齡女性[4]。自然流產(chǎn)患者需行刮宮治療，而宮腔內(nèi)操作會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜形成創(chuàng)面，進(jìn)而增加宮腔粘連發(fā)生的機(jī)會，而后者又可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，形成惡性循環(huán)。因此，了解宮腔粘連RSA患者子宮內(nèi)膜容受性情況，對于預(yù)測妊娠結(jié)局具有一定意義。目前子宮內(nèi)膜容受性的檢測包括形態(tài)學(xué)、分子標(biāo)記物及超聲學(xué)三種方法，其中形態(tài)學(xué)檢查中，以胞飲突的表達(dá)數(shù)量及發(fā)育程度進(jìn)行評估，同時也是評價子宮內(nèi)膜容受性的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用受到一定限制；分子標(biāo)記物檢查中，如白介素、骨橋蛋白、白血病抑制因子、雌孕激素等檢測近年來雖得到一定的發(fā)展，但廣泛投入臨床應(yīng)用尚需較長時間；超聲檢查中，ED、內(nèi)膜類型、EV及子宮胞脈、內(nèi)膜血流情況等參數(shù)的檢測在臨床應(yīng)用較為廣泛，且對胎兒無不良影響，安全性高[5]。

柳倩茹[6]等指出，子宮ED對于體外受精胚胎移植結(jié)局的預(yù)測具有重要意義，人絨毛膜促性腺激素注射日ED＜7 mm者，其胚胎中種植率及妊娠率較低。目前以EV＜2 mL作為胚胎移植率的評價[7]。本研究結(jié)果顯示輕、中、重度粘連患者EV均存在顯著差異，而重度粘連者ED表現(xiàn)為最低，且輕、中度粘連者對比無顯著差異，提示ED、EV均可用于子宮內(nèi)膜容受性的評估，但后者評估準(zhǔn)確性更高。但何培芝[8]等研究結(jié)果顯示對于RSA患者，妊娠組與非妊娠組EV對比無顯著差異，提示EV的大小與妊娠結(jié)局的評估無相關(guān)性，與本研究結(jié)果存在差異，分析原因可能在于子宮內(nèi)膜容受性易受到子宮形態(tài)大小、子宮內(nèi)膜形態(tài)、血流供應(yīng)、生長因子的分泌等多種因素的影響。子宮動脈是子宮血供的主要來源，故動脈血流參數(shù)可作為評估子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)，但近年來臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單純的子宮動脈檢查無法預(yù)測妊娠結(jié)局[9]。在內(nèi)膜區(qū)血流參數(shù)中，本研究結(jié)果顯示輕、中、重度宮腔粘連組間FI對比無顯著差異，中度與重度粘連、輕度與重度粘連ED、VFI、VI對比差異顯著，而輕度與中度粘連ED、VFI、VI對比無顯著差異，提示超聲檢查對宮腔粘連患者內(nèi)膜區(qū)血流定量具有一定價值，但在不同程度間的對比還需進(jìn)一步探索。

綜上所述，對宮腔粘連RSA患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查能夠評估子宮內(nèi)膜容受性，對妊娠結(jié)局具有一定的預(yù)測價值。