侯豐年，杜小云，王海龍，樊建強(qiáng)，陳國亮，呂平成

（甘肅省金昌市人民醫(yī)院 骨科，甘肅 金昌 737100）

0 引言

在所有骨科門診患者中，拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎伴彈響的患者占門診患者的比例較高，大多數(shù)是因拇指屈伸活動(dòng)時(shí)疼痛就診，中老年女性多見。仔細(xì)詢問病史，大多數(shù)患者有長(zhǎng)期抱小孩等誘發(fā)因素。屈肌腱反復(fù)屈伸活動(dòng)可導(dǎo)致肌腱和腱鞘過度摩擦，引起腱鞘出血、水腫、滲出等病理改變，進(jìn)而引發(fā)腱鞘結(jié)締組織增生、肥厚及粘連影響拇指屈伸功能，患者屈伸常?？陕犚姀楉懀R床上稱之為彈響拇[1]。該病往往發(fā)生在拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)，可觸及增厚的肌腱滑車結(jié)節(jié)及明顯壓痛點(diǎn)，大多數(shù)患者合并有掌指關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治龉P者所在醫(yī)院拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎伴有彈響的患者89例，推割刀治療組45例，男20例，女25例，年齡41～68歲；封閉治療組44例，男15例，女29例，年齡40～71歲。

1.2 方法。①推割刀組：術(shù)前囑患者反復(fù)屈伸拇指，確定肌腱滑車結(jié)節(jié)部及壓痛點(diǎn)，記號(hào)筆標(biāo)記進(jìn)刀點(diǎn)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒及鋪洞巾，用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用尖刀破皮，刀與肌腱平行進(jìn)刀，達(dá)肌腱結(jié)節(jié)處近端并刺入結(jié)節(jié)，逆行向結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端推進(jìn)，可聽到腱鞘撕裂聲，直至粘連完全松解，以拇指屈伸自如，彈響消失為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)畢無需縫合皮膚，直接用無菌棉墊加壓包扎術(shù)區(qū)即可。術(shù)后囑患者保持切口清潔及干燥，囑患者按時(shí)功能鍛煉[3]。②封閉治療組：術(shù)前準(zhǔn)備同推割刀組。采用2%的利多卡因3 mL與曲安奈德40 mg在壓痛點(diǎn)一次性給藥，藥須注入鞘管，見整個(gè)拇指鼓起可認(rèn)為藥物進(jìn)入鞘管。

1.3 觀察指標(biāo)。主要觀察指標(biāo)：兩組患者治療半年后的痊愈率與緩解率。次要觀察指標(biāo)：兩組患者治療半年后的復(fù)發(fā)率及拇指腫脹發(fā)生率。痊愈率及緩解率的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)和Quinell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定[4]：痊愈：無疼痛，拇指屈伸活動(dòng)自如，彈響拇消失；緩解：輕度疼痛，拇指屈伸活動(dòng)輕度受限，彈響拇消失；一般：輕度疼痛，拇指屈伸活動(dòng)輕度受限，彈響拇仍存在；無效：疼痛無消失或加重，拇指屈伸活動(dòng)明顯受限，彈響拇存在。痊愈率=治愈人數(shù)/總治療人數(shù)×100%。緩解率=治愈人數(shù)+有效人數(shù)/總治療人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率及拇指腫脹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)率及拇指腫脹發(fā)生率比較

3 討論

拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎在臨床上又被稱之為“彈響拇”。該病是由于拇指活動(dòng)過度導(dǎo)致肌腱與腱鞘的肥厚，形成粘連，造成拇指屈肌腱腱鞘發(fā)生無菌性炎癥，增加了拇指屈肌腱腱鞘和肌腱之間的摩擦力及壓力，造成拇指屈伸活動(dòng)受限[5]。拇指屈肌腱腱鞘在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為粘連、瘢痕及攣縮[6]，如此惡性循環(huán)造成腱鞘局部增厚，狹窄，對(duì)拇指屈肌腱形成壓迫，最終形成拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。筆者所在醫(yī)院使用的推割刀可一次徹底松解拇指屈肌腱腱鞘，手術(shù)成功率很高。進(jìn)刀后一定要卡住腱鞘滑車結(jié)節(jié)部，由近端向遠(yuǎn)端推割，要求一次就徹底松解。術(shù)中聽到腱鞘撕裂聲及無明顯阻力是時(shí)，囑患者屈伸拇指，若患者屈伸自如，無彈響時(shí)，說明手術(shù)成功。若仍有彈響，應(yīng)該考慮松解不徹底，可重復(fù)一次，切記不可反復(fù)操作，避免副損傷。

治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的方法很多，常見的有手術(shù)切開松解、局部封閉、理療、小針刀、口服止痛藥等方法。手術(shù)切開松解治療切口大，花費(fèi)高，患者一般不接受。局部封閉治療效果差，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。理療及口服止痛藥效果不理想，長(zhǎng)期口服止痛藥對(duì)胃腸道刺激大，患者依從性差。小針刀治療反復(fù)切割，容易打滑，易切斷肌腱，損傷血管及神經(jīng)，松解不徹底，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[7]。我院推割刀借鑒了傳統(tǒng)手術(shù)切開及小針刀的的優(yōu)點(diǎn)而發(fā)明的特殊工具，推割刀經(jīng)皮松解腱鞘滑車不容易打滑，切割方向與腱鞘平行，其切割方向顯示為連續(xù)光滑的直線切口[8]，很難損傷肌腱、神經(jīng)及血管，安全性及治愈率高。由此可見，推割刀治療拇指狹窄性腱鞘炎具有創(chuàng)傷小，副損傷小，安全可靠，治愈率高，花費(fèi)低等優(yōu)勢(shì)，值得骨科醫(yī)生應(yīng)用推廣。

拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎經(jīng)推割刀松解后大部分患者治療效果滿意，本次研究推割刀治療組有1例復(fù)發(fā)及1例并發(fā)拇指腫脹。究其原因有以下幾點(diǎn)：①壓痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)部定位不精確：腱鞘推開不徹底或者反復(fù)推割，造成拇指肌腱旁血管損傷，出血多，引起術(shù)后拇指腫脹；②操作頻繁或者反向推割：操作次數(shù)過多易損傷肌腱或者關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致術(shù)后疼痛不緩解，影響患者拇指屈伸功能訓(xùn)練，加重拇指腫脹；③局麻藥用量過多加重局部組織水腫。封閉治療組復(fù)發(fā)率及拇指腫脹發(fā)生率高，原因考慮為藥物未注射到腱鞘鞘管，藥物難以發(fā)揮抗炎炎，鎮(zhèn)痛及消腫作用，藥物不進(jìn)入鞘管，注射到皮下可致拇指腫脹。

綜上所述，推割刀治療拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是一項(xiàng)精細(xì)、微創(chuàng)的技術(shù)，要求嚴(yán)格無菌操作、精準(zhǔn)的定位及精細(xì)的操作，才能使患者取得滿意的治療效果。