盧晴晴，李菁，毛杰，石盛潔，王培昌，謝小兵

（1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100053；3. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與病理中心，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

0 引言

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的肺炎嚴(yán)重危害了人類的健康和生活[1]，其早期癥狀不典型[2]，不易與普通感冒區(qū)別。目前，實(shí)驗(yàn)室診斷新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，本文簡(jiǎn)稱“新冠”）的方法有核酸和抗體檢測(cè)等[3]。部分新冠患者出現(xiàn)神經(jīng)、肝、腎、心肌等異常特征，并出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LD）、肌酶、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等生化指標(biāo)的異常升高。本文就新冠患者CRP、血清淀粉樣蛋白（Serum Amyloid A，SAA）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）以及肝腎功能、心肌損傷標(biāo)志物等生化指標(biāo)的變化特點(diǎn)做一綜述，并簡(jiǎn)述其檢測(cè)在診斷新冠患者臟器損傷，分層和愈后等方面的作用。

1 新冠病毒及其引起的肺炎

新冠病毒屬于β-冠狀病毒家族，于2020年2月11日被國(guó)際病毒分類委員會(huì)命名為SARS-CoV-2。2019年12月新冠病例首次被發(fā)現(xiàn)[4]，隨后該病迅速蔓延[1]。自發(fā)現(xiàn)以來，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)開展新冠及相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)，病例主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)呼吸困難，胸片呈雙肺浸潤(rùn)性病灶等。

2 新冠檢測(cè)的生化指標(biāo)

目前診斷新冠的方法有核酸和抗體檢測(cè)等，其他檢查項(xiàng)目有血?dú)夥治?、肝腎功能、心肌酶、CRP、 SAA、PCT、凝血功能、炎性因子等。生化檢測(cè)質(zhì)量穩(wěn)定可靠、操作簡(jiǎn)便通量高，有助于早期提示疾病的發(fā)生發(fā)展、輔助診斷和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等。

2.1 SAA、CRP和PCT。早期新冠患者不易與感冒患者區(qū)分，在診療疑似感染患者時(shí)，應(yīng)初步確定是否為病毒感染，避免盲目用藥[5]。SAA與CRP同屬急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下二者在血漿中的含量極少，病原刺激時(shí)迅速升高，其中SAA更早超過正常值[6]。細(xì)菌脂多糖（LPS）和內(nèi)毒素能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生PCT，而干擾素-γ（IFN-γ）可阻斷其合成，因此病毒感染時(shí)PCT可能不會(huì)升高[7]。多數(shù)患者CRP升高，重癥和老年患者更明顯[8-9]；新冠患者的SAA和CRP升高與病情進(jìn)展顯著相關(guān)，其中SAA變化幅度更大，而PCT通常不升高[10]。新冠患者體內(nèi)白介素（IL）高表達(dá)，IL-1β可協(xié)同IL-6刺激SAA和CRP啟動(dòng)子，且SAA mRNA表達(dá)更高，這可能與轉(zhuǎn)錄后的機(jī)制有關(guān)[11]。SAA 、CRP和PCT等生化指標(biāo)能輔助鑒別病毒感染，在初步篩查、排除非新冠患者上有一定價(jià)值。

2.2 肝功能。肝臟經(jīng)常暴露于具有發(fā)炎潛能的飲食抗原、病毒和細(xì)菌中，美國(guó)首例新冠病例從癥狀發(fā)作的第9天起肝功能發(fā)生了改變[12]，新冠輕、重癥患者中均可出現(xiàn)肝損傷[13]。膽管細(xì)胞與新冠病毒結(jié)合可能出現(xiàn)功能障礙；藥物誘導(dǎo)和全身性炎癥反應(yīng)也可引起肝損傷[13，14]；此外，免疫細(xì)胞過度聚集也可能損傷正常的肝組織細(xì)胞。部分患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（AKP）和肌紅蛋白等增加，重癥和老年患者更甚，這些患者尤其是男性患者更可能中燒[15]，部分孕婦ALT/AST水平升高，部分患者有低白蛋白血癥，少數(shù)患者總膽紅素（TBIL）水平升高[16]。

2.3 腎功能。新冠病毒感染人體的受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2），肺、氣管、口鼻粘膜、胃腸、生殖[15]和泌尿器官上都有ACE2受體，因此腎臟和睪丸很有可能被新冠病毒攻擊，密切監(jiān)測(cè)新冠患者腎功能情況有利于判斷疾病發(fā)展并對(duì)重癥患者進(jìn)行早期干預(yù)，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）[17]。急性腎損傷被認(rèn)為是SARS繼發(fā)死亡的重要指標(biāo)[15]，腎功能不全與新冠患者的死亡率有關(guān)，導(dǎo)致新冠患者腎功能不全的病因有：①病毒通過刺突蛋白（S蛋白）與腎臟中的ACE2結(jié)合直接損傷腎臟細(xì)胞；②免疫復(fù)合物沉積造成的損害；③病毒誘導(dǎo)細(xì)胞因子和介體導(dǎo)致“低氧，休克或橫紋肌溶解”。研究表明[8，17]，少數(shù)患者出現(xiàn)血尿素氮（BUN）和肌酐（Cre）升高；多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿（uTP）征象，多為輕中度蛋白尿，部分患者出現(xiàn)血尿；患者死亡前均出現(xiàn)了腎衰竭，Urea和Cre與新冠死亡率相關(guān)，并且重癥患者的BUN水平更高。

2.4 心肌損傷標(biāo)志物。免疫系統(tǒng)在病毒刺激下釋放大量細(xì)胞因子入血，失衡時(shí)引起的細(xì)胞因子風(fēng)暴卻會(huì)攻擊心臟等臟器的正常細(xì)胞，導(dǎo)致全身器官組織細(xì)胞凋亡和壞死。ACE2在心肌細(xì)胞的表達(dá)很高，重度缺氧也可以導(dǎo)致患者心肌損傷，部分重癥患者AST、LDH、肌酸激酶（CK）、超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）等心肌酶[9]和B型利鈉肽（BNP）升高，超聲心動(dòng)圖改變。此外，心肌損傷可能使新冠患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[18]，有基礎(chǔ)性疾病的患者更易發(fā)生心肌損傷甚至死亡，因此需要結(jié)合患者病情分析[19]。

2.5 新冠患者各生化指標(biāo)匯總。

表1 新冠患者各生化指標(biāo)匯總

3 生化指標(biāo)在新冠治療及監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

青壯年等免疫力強(qiáng)的患者治愈后無后遺癥且可產(chǎn)生保護(hù)性抗體，而免疫力較低的和重癥患者的肺部可能會(huì)留下纖維化疤痕組織[16]，為避免交叉感染和節(jié)省醫(yī)療資源，應(yīng)根據(jù)患者自身情況和病情對(duì)新冠患者進(jìn)行分層、分類救治。對(duì)普通和危重癥患者的護(hù)理也應(yīng)有所分別：輕型患者無需特殊照顧，重癥患者可給予氧療、抗病毒治療、抗感染治療和補(bǔ)液治療等，危重型患者則應(yīng)在ICU治療[20]。重癥和非重癥患者的AST、hs-cTnI等生化指標(biāo)升高程度不同[4]，可根據(jù)新冠患者的血常規(guī)、CRP和一些生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)他們采取不同的治療方法。

新冠病毒可能對(duì)患者肝腎和心功能造成損害，60歲以上和合并基礎(chǔ)疾病的患者重癥率和病死率高；新冠患者某些生化指標(biāo)與病情相關(guān)，病情惡化時(shí)持續(xù)性升高[21]。對(duì)新冠患者進(jìn)行分層和分類救治，如合并冠心病或腎病患者出現(xiàn)心肌酶譜或Cre持續(xù)性升高時(shí)給予循環(huán)支持或CRRT等，這有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者、減少死亡，同時(shí)節(jié)省醫(yī)療資源。

4 總結(jié)與展望

新冠病毒會(huì)直接或間接影響人體各臟器，患者的部分生化指標(biāo)可能出現(xiàn)異常。診療時(shí)可根據(jù)患者體質(zhì)和病情對(duì)其生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。采取生化檢測(cè)項(xiàng)目具有速度快（單測(cè)試快，批量測(cè)試通量高），結(jié)果可靠（均相全定量、溯源性、結(jié)果互認(rèn)、變異系數(shù)小），操作風(fēng)險(xiǎn)?。ㄗ詣?dòng)化程度高、樣本采集處理簡(jiǎn)單）和項(xiàng)目齊全（占比實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)最多、可輔助指標(biāo)更多）等優(yōu)勢(shì)。本文旨在建議診療新冠患者時(shí)，生化指標(biāo)能得到重視及更全面深入的應(yīng)用。