張金，李敏，汪文生

（安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003）

0 引言

2000年國際癌癥研究機構（LARC）重新規(guī)定了腫瘤的定義和診斷標準，引出了高級別上皮內瘤變（HGIN）和低級別上皮內瘤變（LGIN）概念[1]；內鏡下切除已經成為早期結直腸癌的重要治療方法，但術后仍有切緣陽性的問題，一部分患者因一系列原因未追加手術治療，我們對內鏡下切除的切緣陽性追加手術和未追加手術病例的臨床和病理資料進行分析，比較他們有無差異，進一步探討內鏡切除術后切緣陽性的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?014年1月至2019年9月本院收治的內鏡切除術后病理診斷為HGIN的結直腸息肉樣病變，切緣陽性26例。男11例，女15例，追加外科手術的患者9例，未追加手術的患者17例，記錄他們年齡、性別、病變的部位、大小、白光內鏡下大體形態(tài)、術后病理組織形態(tài)、手術的方式、活檢的標本數目、隨訪的時間、復發(fā)的例數。

1.2 方法。26例切緣陽性患者內鏡術后情況：①觀察比較研究對象的年齡、性別、病變的部位、大小、白光內鏡下大體形態(tài)、術后病理組織形態(tài)、手術的方式、活檢的標本數目、隨訪的時間、復發(fā)的例數；②術后隨訪情況：觀察比較內鏡下切除基底切緣殘留追加手術和未追加手術兩組患者的復發(fā)率。對納入的患者采取電話和門診相結合的方式進行隨 訪，術后第一年內每3～6個月隨訪1次，2年后每1年隨 訪 1 次。隨訪內容包括患者體格檢查、腸鏡檢查，必要時行CT、腫瘤標志物的檢查；隨訪終點為腫瘤復發(fā)轉移或患者死亡；隨訪時間截至 2020 年 5月。

1.3 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析，兩組性別、年齡等記數資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

切緣陽性患者共26例患者，其中17例拒絕追加外科手術，追加外科手術組患者共有 9人，追加手術的9例患者，2（2/9，22.22%）例病例術后病理未見殘余病灶，1（1/9，11.11%）例患者術后病理管狀腺瘤，5（5/9，55.56%）例患者術后病理示高級別上皮內瘤變；1（1/9，11.11%）例患者術后病理為腺癌，侵犯粘膜下層，且可見淋巴結轉移，后再次行化療，余患者術后正常。同時我們比較追加手術組/未追加手術組，息肉的部位、大小、內鏡形態(tài)、病理組織、手術的方式、活檢的數目、隨訪的時間、復發(fā)的情況與追加手術和未追加手術的相關不明顯（P＞0.05）（見表1）。未追加手術再次復發(fā)的患者，分別在術后的7，13、17、25個月發(fā)現，其中三例再次行內鏡下切除，1例內鏡切除困難后行術后病理分別為HGIN，管狀腺瘤，HGIN，術后隨訪期間生存良好，其中1例患者追加了手術，術后病理為高級別上皮內瘤變，預后良好。

表1 切緣陽性患者追加外科手術組與未追加外科手術組患者臨床病理特征

3 討論

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，我國結直腸癌的發(fā)病率日益增高，據2020年最新統(tǒng)計表明，目前結直腸癌已為城市惡性腫瘤發(fā)病率第2位，死亡率第4位[2]。

隨著內鏡設備和技術的不斷發(fā)展，內鏡下切除已經成為早期結直腸癌的重要治療方法，雖然內鏡下可以達到外科手術同樣的根治效果，但術后仍有癌細胞殘留或者淋巴結轉移風險，臨床工作中評估術后病理標本時存在切緣陽性的問題，根據指南推薦如果顯示垂直切緣陽性，則建議追加手術治療，本研究收集的98例病例，26例術后組織未完全切除，發(fā)生率為26.53%，據報道我國emr和esd治愈性切除率分別為68.6%～86%[3]、89%～92%[4]，和我們的結果相近；26例病例中有19例患者因為因為經濟、預后等情況拒絕追加手術，比較追加手術和未追加手術的臨床和病理資料，發(fā)現追加手術和未追加手術的復發(fā)等差異均無統(tǒng)計學意義。追加手術的9例患者追加手術后病理有3例（33.3%）未見殘留組織，Kim KJ等人研究報道表明，早期結直腸癌內鏡下切除切緣陰性的殘余腫瘤發(fā)生率為0-2%。當切緣呈陽性時，腫瘤殘留率約20%～34%[5]；孫躍明等人研究表明，非治愈性切除追加手術的92例患者中，有5例（5.4%）存在腫瘤殘留，8例（8.7%）存在淋巴結轉移，1例（1.1%）存在肝轉移；提示內鏡下切除術后基底殘留進行補救手術的標準有待商榷[6-7]。一項研究表明，對于內鏡下切除術后未達治愈性切除的患者中，治療方法的選擇與有無脈管侵犯、分化程度有關，無脈管侵犯、分化程度較高患者發(fā)生癌殘留和淋巴結轉移的比例相對較低，定期密切隨訪可作為為一種選擇，但對于腫瘤分化程度較低、脈管侵犯陽性的患者追加外科手術為一種安全可行的選擇。因此對于切緣陽性未追加手術的患者定期隨返不失為一種可選的方法[8]。

切緣陽性再次復發(fā)的患者內鏡下切除不失為一種可以選擇的方法，但術前應評估病變是否能內鏡下切除。而對于術后組織纖維化明顯，需考慮再次行外科手術治療，同時在隨訪的2年內應增加他們的內鏡下檢測次數，必要時行活檢，如發(fā)現異常需行下一步治療，除此外還需增加CT和腫瘤標志物檢查來監(jiān)測淋巴結復發(fā)和遠隔轉移[9]。

4 結論

綜上所述，對于垂直切緣陽性追加手術和未追加手術的患者術后隨訪，復發(fā)無差異性，對于切緣陽性的患者追加進一步外科手術是必要的，因為經濟、年齡、手術風險、手術預后等原因而未追加手術的患者，密切隨訪也是可選擇的治療策略之一，但應增加術后內鏡隨訪頻率，必要時再行進一步治療。