陳曉春，徐紅貞，梁玉琴，鄭 燕，袁 婷，張?chǎng)?/p>

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

靜脈輸液滲出是指在輸液過(guò)程中，由于各種原因致使輸入的藥液(非發(fā)泡劑溶液或藥物)滲漏至靜脈以外的軟組織[1]。外周靜脈留置針輸液是住院患兒最常見(jiàn)的給藥途徑，因患兒合作性差，皮膚嬌嫩、血管細(xì)小等原因，輸液時(shí)極易導(dǎo)致滲出[2]。靜脈輸液滲出不僅會(huì)影響治療的效果，還會(huì)導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)局部腫脹、疼痛及組織壞死等多種并發(fā)癥，增加患兒及其家庭的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，易引起兒科護(hù)患糾紛[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)小兒外周靜脈輸液外滲/滲出的發(fā)生率為1.43%～18.3%[5-6],國(guó)外略低，為0.9%～5.0%[7-8]。國(guó)內(nèi)外有較多學(xué)者為降低兒童靜脈輸液外滲/滲出提供了較多的策略，為了便于臨床護(hù)士能更規(guī)范、有效地應(yīng)用最佳策略，本研究運(yùn)用循證手段，總結(jié)和制定兒童外周靜脈留置針輸液滲出的預(yù)防策略，為降低靜脈輸液滲出的發(fā)生提供參考。

1 臨床資料

證據(jù)應(yīng)用前，納入單人固定陪客的外周靜脈留置針輸液患兒138例(共計(jì)外周靜脈留置針輸液550例次)，男62例，女76例；年齡0.8～10.1歲，平均(3.2±0.2)歲；呼吸系統(tǒng)疾病76例，血液系統(tǒng)疾病12例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，消化系統(tǒng)疾病10例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病8例，其他疾病26例?；純杭议L(zhǎng)男37例，女101例；年齡22～42歲，平均(33.0±2.8)歲；文化程度：小學(xué)12例，初中26例，高中及以上100例。證據(jù)應(yīng)用后，納入單人固定陪護(hù)的外周靜脈留置針輸液患兒130例(共計(jì)外周靜脈留置針輸液550例次)，男72例，女58例；年齡0.5～9.6歲，平均年齡(2.9±0.3)歲；呼吸系統(tǒng)疾病80例，血液系統(tǒng)疾病10例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例，消化系統(tǒng)疾病5例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病12例，其他疾病15例?；純杭议L(zhǎng)男32例，女98例；年齡24～38歲，年齡(31.0±2.6)歲；小學(xué)9例，初中32例，高中及以上89例。證據(jù)應(yīng)用前后，護(hù)士18人均為女性；年齡24～36歲，平均(28.8±0.5)歲，均為本科學(xué)歷；<5年10人，5～10年6人，工齡>10年2人。證據(jù)應(yīng)用前后患兒、家長(zhǎng)及護(hù)士的基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法

2.1 證據(jù)總結(jié)及質(zhì)量審查指標(biāo)的制定

2.1.1組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組

小組成員共10人，1名護(hù)理部副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目總協(xié)調(diào)及與各部門(mén)溝通；1名接受過(guò)證據(jù)應(yīng)用與轉(zhuǎn)化項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士長(zhǎng)和2名病區(qū)護(hù)士，負(fù)責(zé)證據(jù)的收集；2名病區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)和4名帶教護(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用實(shí)施程序的設(shè)計(jì)及落實(shí)。

2.1.2確定循證問(wèn)題

由于患兒年幼、生性好動(dòng)、靜脈細(xì)小等因素,易發(fā)生外周靜脈留置針輸液滲出，項(xiàng)目組提出的臨床問(wèn)題為“如何降低兒童外周靜脈留置針輸液滲出的發(fā)生率”。根據(jù)PIPOST構(gòu)建模式，將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(population，P):外周靜脈留置針輸液的住院患兒，排除新生兒或使用鋼針輸液的患兒，排除發(fā)泡劑使用者。干預(yù)措施(intervention，I):I1為輸液前評(píng)估，I2為輸液中巡視評(píng)估，I3為輸液滲出預(yù)防培訓(xùn)，I4為患兒和家長(zhǎng)教育。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(professional，P)：病區(qū)兒科護(hù)士。結(jié)局(outcome，O):O1為兒童外周靜脈留置針輸液滲出發(fā)生率，O2為護(hù)士對(duì)外周靜脈輸液滲出預(yù)防措施的知曉率和執(zhí)行力，O3為護(hù)士對(duì)常用藥物理化性質(zhì)的知曉率，O4為家長(zhǎng)對(duì)輸液滲出早期癥狀識(shí)別的知曉率。證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting，S):浙江省某三級(jí)甲等兒童醫(yī)院內(nèi)科病房。證據(jù)資源類(lèi)型(type of evidence，T):指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。

2.1.3文獻(xiàn)檢索

遵循“6S”證據(jù)資源模型進(jìn)行系統(tǒng)化檢索。檢索詞：導(dǎo)管插入術(shù)，外周，靜脈輸注，外滲/滲出，住院兒童/患兒。英文關(guān)鍵詞：intravenous infusion，peripheral，catheterization，extravasation/extravasation injury/infiltration，pediatric/hospitalized。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括維普網(wǎng)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，PubMed，復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs循證護(hù)理合作中心網(wǎng)站，BMJ,Up To Date，美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nursing Society，INS)，加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)，Cochrance Library，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PIPOST研究主題的中英文文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)報(bào)告的研究或同一研究，預(yù)防或干預(yù)措施描述不全面的文獻(xiàn)。最后共檢索到1 215篇文獻(xiàn)：NICE 68篇，NGC 62篇，INS 1篇，Cochrane Library 19篇，PubMed 761篇，維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和CBM共304篇，剔重后獲得英文文獻(xiàn)31篇，中文文獻(xiàn)16篇；閱讀文題和摘要后剔除30篇，再通篇閱讀后因文獻(xiàn)類(lèi)型不符剔除4篇，因內(nèi)容不符剔除11篇。最終納入2篇文獻(xiàn)(INS 1篇[1]，CBM 1篇[9])。

2.1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

采用歐洲臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREE Ⅱ量表)[10]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包括6個(gè)維度，各維度得分=(實(shí)際得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100%。INS發(fā)布的文獻(xiàn)[1]在清晰性和應(yīng)用性維度標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為96.5%和93.5%，其余4個(gè)維度得分均100%，為強(qiáng)烈推薦。來(lái)源于CBM的文獻(xiàn)[9]的清晰性和應(yīng)用性維度標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為96.5%和98.1%，其余4個(gè)維度得分均為100%，為強(qiáng)烈推薦。故納入這兩篇文獻(xiàn)作為此次項(xiàng)目的證據(jù)來(lái)源?？偨Y(jié)生成與預(yù)防兒童外周靜脈留置輸液滲出相關(guān)的最佳證據(jù)8條。根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的FAME原則[11]，即可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)和有效性(effectiveness)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終確定11條質(zhì)量審查指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 證據(jù)轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查表

2.2 證據(jù)應(yīng)用

2019年3月至6月，使用JBI在線工具“臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical Application of Evidence System，PACES)”以及“臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng)(Getting Research into Practice，GRIP)”開(kāi)展證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)的臨床應(yīng)用以及證據(jù)應(yīng)用后的再審查3個(gè)階段。

2.2.1證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

2.2.1.1 基線審查數(shù)據(jù)收集

項(xiàng)目小組根據(jù)質(zhì)量審查指標(biāo)設(shè)計(jì)《護(hù)士靜脈輸液滲出預(yù)防知識(shí)測(cè)評(píng)表》《家長(zhǎng)靜脈輸液滲出預(yù)防知識(shí)測(cè)評(píng)表》《護(hù)士藥物知識(shí)測(cè)評(píng)表》以及《靜脈輸液滲出預(yù)防查檢表》，采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法、問(wèn)卷測(cè)評(píng)法和電腦系統(tǒng)查詢(xún)法，于2019年3月4日至18日由小組成員收集浙江省某三級(jí)甲等兒童醫(yī)院內(nèi)科綜合病區(qū)的18名護(hù)士以及138例(550例次)患兒、138例家長(zhǎng)11條質(zhì)量審查指標(biāo)的基線數(shù)據(jù)。

2.2.1.2 障礙因素分析

根據(jù)基線審查資料，對(duì)每條質(zhì)量審查指標(biāo)均采用魚(yú)骨圖進(jìn)行分析，主要問(wèn)題集中在指標(biāo)8～11，由此提煉出護(hù)士和家長(zhǎng)2個(gè)主要障礙因素。護(hù)士障礙因素包括3方面:第一，護(hù)士巡視不規(guī)范,包含了巡視時(shí)間不達(dá)標(biāo)，即沒(méi)有按照規(guī)定時(shí)間巡視；巡視內(nèi)容不到位，即巡視時(shí)只負(fù)責(zé)巡視記錄，而未對(duì)輸液部位進(jìn)行觀察、觸診和詢(xún)問(wèn)患兒或家長(zhǎng)。第二，護(hù)士對(duì)靜脈輸液滲出預(yù)防知識(shí)缺乏。第三，護(hù)士藥物知識(shí)掌握率較低。家長(zhǎng)障礙因素主要為家長(zhǎng)缺乏靜脈輸液滲出防護(hù)知識(shí)和意識(shí)。

2.2.2證據(jù)的臨床應(yīng)用

2.2.2.1 護(hù)士培訓(xùn)

針對(duì)護(hù)士障礙因素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)?！秲和芊旨?jí)評(píng)價(jià)表》應(yīng)用：規(guī)定不同等級(jí)的靜脈由不同等級(jí)的護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺，對(duì)何時(shí)需要啟動(dòng)靜脈穿刺小組或者使用可視化技術(shù)協(xié)作穿刺都作了明確的規(guī)定，以提高靜脈穿刺的成功率，降低由于護(hù)士技術(shù)問(wèn)題導(dǎo)致的靜脈輸液滲出風(fēng)險(xiǎn)。藥物理論知識(shí)：梳理科室使用的靜脈輸液藥物目錄，并根據(jù)理化性質(zhì)對(duì)藥物進(jìn)行了輸液風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的標(biāo)注，讓護(hù)士知曉每種藥物的性質(zhì)，幫助護(hù)士認(rèn)識(shí)到患兒所輸注藥物的滲出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。兒童外周靜脈輸液滲出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：結(jié)合普通兒科病區(qū)疾病特點(diǎn)，依據(jù)《兒童靜脈輸液滲出風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估表》[12]，將靜脈輸液滲出分為低、中、高危3個(gè)等級(jí)，并使用“3色滲出等級(jí)標(biāo)識(shí)”，將量化后的滲出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)按照輕中重依次為總分<9分、低滲出風(fēng)險(xiǎn)(標(biāo)注為綠色)，總分9～12分、中滲出風(fēng)險(xiǎn)(標(biāo)注為黃色)，總分>12分、高滲出風(fēng)險(xiǎn)(標(biāo)注為紅色)。兒童外周靜脈留置輸液通路等級(jí)：使用《兒童外周靜脈留置輸液通路等級(jí)評(píng)估指導(dǎo)意見(jiàn)》，在輸液前對(duì)靜脈通路的評(píng)估作了統(tǒng)一的規(guī)定，幫助護(hù)士明確不同等級(jí)靜脈輸液通路可使用的藥物以及輸注時(shí)需要注意的事項(xiàng)，以提升靜脈滲出風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)。輸液巡視規(guī)范：引用了美國(guó)辛辛那提兒童醫(yī)院提出的輸液滲出預(yù)防傷害TLC模式[13]，通過(guò)圖文結(jié)合的方式展現(xiàn)巡視過(guò)程中觸摸(touch，T)、查看(look,L)和比對(duì)(compare,C)3個(gè)步驟，統(tǒng)一護(hù)士對(duì)靜脈輸液滲出早期指征的識(shí)別。通過(guò)培訓(xùn)，促使護(hù)士將相關(guān)證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

2.2.2.2 家長(zhǎng)教育指導(dǎo)

針對(duì)家長(zhǎng)設(shè)計(jì)形式多樣的輸液宣教資料，通過(guò)電視屏幕、手機(jī)媒介、紙質(zhì)材料、口頭告知等多種方式告知家長(zhǎng)輸液注意事項(xiàng)。在床邊張貼輸液滲出預(yù)防傷害TLC模式宣傳圖片，指導(dǎo)家長(zhǎng)識(shí)別靜脈輸液滲出的早期指征，同時(shí)提示家長(zhǎng)隨時(shí)查看患兒輸液部位的情況。

2.2.3證據(jù)應(yīng)用后的再審查

2019年6月13日至26日，對(duì)醫(yī)院內(nèi)科病房進(jìn)行靜脈輸液滲出預(yù)防措施的實(shí)踐，同時(shí)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組中2名病區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)和4名帶教護(hù)士采集了在本病區(qū)內(nèi)接受外周靜脈留置針輸液的130例(550例次)患兒發(fā)生靜脈輸液滲出的信息，以及130例家長(zhǎng)和18名護(hù)士證據(jù)應(yīng)用的相關(guān)信息。

3 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究將護(hù)士對(duì)質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行率及患兒外周靜脈留置針輸液滲出的發(fā)生率作為最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)比證據(jù)應(yīng)用前后的變化。液體滲出發(fā)生率=住院患兒發(fā)生液體滲出例次/住院患兒總床日數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行率比較

護(hù)士對(duì)指標(biāo)1、2、3、6、7的執(zhí)行率在證據(jù)應(yīng)用前后均為100%，指標(biāo)8、9、10、11在證據(jù)應(yīng)用后的執(zhí)行率提高較明顯，見(jiàn)表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行率比較 %

3.3.2證據(jù)應(yīng)用前后患兒靜脈輸液滲出率比較

證據(jù)應(yīng)用前后靜脈輸液滲出發(fā)生率從5.4%下降到2.4%,見(jiàn)表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患兒靜脈輸液滲出發(fā)生率比較

4 討論

4.1 證據(jù)應(yīng)用的可操作性提升了兒童外周靜脈留置針輸液滲出的預(yù)防質(zhì)量

滲出作為兒童最常見(jiàn)的輸液并發(fā)癥，雖然有較多的文獻(xiàn)總結(jié)了滲出發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并提出了相應(yīng)的措施，但這些作為經(jīng)驗(yàn)性的措施并沒(méi)有較好地做過(guò)循證支持，更多的是停留在理論和概念的層面，從宏觀來(lái)談加強(qiáng)宣教、加強(qiáng)巡視，缺乏微觀層面具體可操作的、可量化的評(píng)估指導(dǎo)意見(jiàn)，所以影響了兒童靜脈輸液滲出預(yù)防措施的有效落實(shí)。本研究在循證的基礎(chǔ)上提供了《兒童血管分級(jí)評(píng)價(jià)表》《兒童外周靜脈留置輸液通路等級(jí)評(píng)估指導(dǎo)意見(jiàn)》《兒童靜脈輸液滲出風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估表》、科室常用靜脈輸液藥物目錄、輸液滲出預(yù)防傷害TLC模式圖以及“3色風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)標(biāo)識(shí)法”。在輸液前藥物性質(zhì)的認(rèn)知、靜脈通路的選擇、靜脈通路的評(píng)估以及輸液過(guò)程中巡視和評(píng)估都提出具體可行的操作方法，確保了輸液過(guò)程的安全性，審查指標(biāo)的執(zhí)行率提高明顯，靜脈輸液滲出的發(fā)生率降低。

4.2 護(hù)患共防模式更有利于兒童外周靜脈留置針輸液滲出的預(yù)防

任何不良事件的發(fā)生，都重在預(yù)防。降低靜脈輸液滲出發(fā)生率，同樣需要把重點(diǎn)工作落實(shí)在事前的預(yù)防上。大部分預(yù)防措施都是從護(hù)士角度提出的，但在臨床實(shí)踐中，兒科護(hù)士工作較為忙碌，不能時(shí)時(shí)守在患兒床邊，而家長(zhǎng)作為患兒的照護(hù)者，是和患兒有直接聯(lián)系、最為親密，并且不間斷守護(hù)在旁的一個(gè)角色，對(duì)其靜脈輸液滲出的防范意識(shí)以及防范能力的提升同樣非常迫切。所以本研究在循證的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及靜脈穿刺小組成員的意見(jiàn)，給出了可供執(zhí)行的預(yù)防措施。在靜脈輸液滲出預(yù)防傷害TLC模式的圖片展示上，不僅培訓(xùn)了護(hù)士，而且也培訓(xùn)了家長(zhǎng)，并且通過(guò)制作各種可視化的圖文工具，多方位的展示宣教，幫助護(hù)士和家長(zhǎng)建立防范意識(shí)，明確防范方法，較好地降低了外周靜脈留置針輸液滲出的發(fā)生率。

4.3 研究不足與展望

由于本研究在普通的兒科病房進(jìn)行，剔除了新生兒以及發(fā)泡劑的使用者，存在一定的局限性。但護(hù)理管理者可以借鑒本文提供的證據(jù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，提供持續(xù)的教育培訓(xùn)以提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能來(lái)固化護(hù)士的行為，并將臨床證據(jù)的應(yīng)用從個(gè)人的行為上升到系統(tǒng)層面進(jìn)行改造，如滲出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)3色標(biāo)記法，可以做到PDA的終端中，護(hù)士輸液掃描時(shí)提示該藥物的滲出等級(jí)及需要的靜脈等級(jí)；或是將靜脈滲出的預(yù)防措施設(shè)計(jì)到輸液前的儀器掃描中，特殊藥物有特殊的使用提醒、巡視提醒等，以便更有效地促進(jìn)變革的實(shí)施。此外，關(guān)注證據(jù)的更新并及時(shí)引入和應(yīng)用，以促使臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)性提高和效益最大化。