馬丁瑩，呂 曉，陳忠燕，熊 飛，何結(jié)實(shí)，王 濱，張 浩，李新科

寧波市第九醫(yī)院，浙江寧波 315020

腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在5%～84%之間[1]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)、力學(xué)因素與神經(jīng)調(diào)控等因素相關(guān)，患者常在主被動活動肩關(guān)節(jié)時出現(xiàn)疼痛，多伴有肩關(guān)節(jié)活動受限，影響患者的日常生活能力[2]。腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的康復(fù)護(hù)理以肩關(guān)節(jié)固定、良肢位管理及康復(fù)訓(xùn)練為主[1,3-4]，但受康復(fù)場所的限制，無法做到持續(xù)性護(hù)理，因此效果欠佳。肌內(nèi)效貼又稱肌內(nèi)效貼(布)貼扎技術(shù)，是一種非侵入性治療技術(shù)，將具有特定紋路的彈性棉布以特定方法貼于體表，產(chǎn)生力學(xué)及神經(jīng)生理學(xué)效應(yīng)，在穩(wěn)定關(guān)節(jié)與肌肉的同時不妨礙甚至可鼓勵患者進(jìn)行合理的治療鍛煉，有止痛消腫、改善感覺輸入及支持軟組織功能活動的效用，以達(dá)到保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、促進(jìn)運(yùn)動功能或其他治療的目的[5]。本研究將肌內(nèi)效貼用于腦卒中患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能活動障礙中，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2018年10月至2019年10月于寧波市3家醫(yī)院門診或住院確診的腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，首次發(fā)生腦梗死或腦出血；年齡>18歲；生命體征穩(wěn)定，意識清楚，無認(rèn)知功能障礙；一側(cè)肢體(至少有單側(cè)上肢)功能障礙者，整體功能評估Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅳ期[7]，伴有肩關(guān)節(jié)疼痛者；病程在3個月以內(nèi)，無其他嚴(yán)重的急慢性疾病；能接受并耐受相應(yīng)治療；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對肌內(nèi)效貼貼布有變態(tài)反應(yīng)者，不能堅持干預(yù)方案或接受其他治療方法，腦卒中原發(fā)病情有波動進(jìn)展，存在嚴(yán)重的未得到良好控制的重要臟器疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種其他原因而終止試驗(yàn)者。納入患者66例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組32例和觀察組34例，干預(yù)過程無脫落病例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)具有相同資質(zhì)的物理治療師予以正確的良肢位指導(dǎo)，包括健側(cè)臥位、仰臥位和患側(cè)臥位指導(dǎo)，以抑制上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣的發(fā)生，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動度的主被動訓(xùn)練、神經(jīng)促通訓(xùn)練，以改善上肢運(yùn)動異常，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，每次60 min，每天1次，每周連續(xù)訓(xùn)練5 d、休息2 d為1個療程，共6個療程。期間護(hù)理人員鼓勵患者家屬陪同患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、修飾、洗漱及飲食等，并對患者及家屬健康宣教，避免家屬暴力牽拉患者患肢遠(yuǎn)端，避免肩部過度屈曲外展和雙手高舉過頭的動作。

1.2.2觀察組

在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上采用肌內(nèi)效貼干預(yù)，由物理治療師完成。首先在肩關(guān)節(jié)周圍(疼痛集中區(qū)域)貼2條5 cm×15 cm的六爪形貼布，每個爪長10 cm、寬約0.8 cm，“錨”端(即貼布起始端)分別從肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)處，發(fā)出多尾如雙手交叉狀重疊于肱骨三角肌粗隆處，不在貼布上施加任何拉力。取5 cm×15 cm Ⅰ形貼布，其中5 cm×5 cm為“錨”端貼于肩胛骨岡上窩，剩下5 cm×10 cm尾端施以10%左右拉力，將貼布拉伸為11 cm，從肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨遠(yuǎn)端延展止于三角肌粗隆處。每天貼1次，單次維持24 h左右，每周連續(xù)5 d、休息2 d為1個療程，共6個療程。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1肩關(guān)節(jié)疼痛

由物理治療師于干預(yù)前和干預(yù)6個療程后采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)[8]對患者的肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評價。VAS為一條分為10等分的線段，患者根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動時自覺最大疼痛程度在0～10分之間打分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)越疼痛。

1.3.2肩關(guān)節(jié)及上肢功能

由物理治療師于干預(yù)前和干預(yù)6個療程后采用上肢動作研究量表(Fugl-Meyer Assessment-upper Extremities，F(xiàn)MA-UE)[9]對患者的肩關(guān)節(jié)及上肢功能進(jìn)行評價。FMA-UE綜合評估上肢的運(yùn)動功能、反射活動、手的抓握功能以及協(xié)調(diào)功能，包括33個項(xiàng)目，0～2分分別表示“不能”至“完成”，總分0～66分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的上肢功能越好。

1.3.3日常生活活動能力

由物理治療師于干預(yù)前和干預(yù)6個療程后采用改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel Index，MBI)[10]對患者的日常生活活動能力進(jìn)行評定，MBI包括洗澡、修飾、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、如廁、大便控制、小便控制、平地行走及上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組計量資料的比較采用校正治療前指標(biāo)的協(xié)方差分析，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較

以干預(yù)前的VAS評分為協(xié)變量進(jìn)行校正，干預(yù)后觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分比較

2.2 兩組FMA-UE評分比較

以干預(yù)前的FMA-UE評分為協(xié)變量進(jìn)行校正，干預(yù)后觀察組FMA-UE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組FMA-UE評分比較

2.3 兩組MBI評分比較

以干預(yù)前的MBI評分為協(xié)變量進(jìn)行校正，干預(yù)后兩組MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MBI評分比較

3 討論

3.1 肌內(nèi)效貼可減輕腦卒中患者肩關(guān)節(jié)疼痛

腦卒中患者肩關(guān)節(jié)疼痛常規(guī)康復(fù)護(hù)理主要是良肢位指導(dǎo)、日常生活活動訓(xùn)練，并輔以健康宣教，早期介入可加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的保護(hù)，能一定程度緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，但良肢位需在專人指導(dǎo)下進(jìn)行，日常生活活動訓(xùn)練也需要家屬陪同，患者的康復(fù)護(hù)理受到時間、場所、人員的限制，患者有可能依從性差，導(dǎo)致康復(fù)效果不好。本研究在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上采用肌內(nèi)效貼干預(yù)。肌內(nèi)效貼的貼布不含任何藥理成分，但具有黏性、可持續(xù)回縮的彈性，且不限制患者的主被動活動，在貼扎過程中可根據(jù)實(shí)際情況選擇貼布的形狀及拉力進(jìn)行治療。根據(jù)感知覺理論，合適的感覺輸入可緩解疼痛等不適、改善運(yùn)動能力，而深層本體感覺也可受到皮膚表層機(jī)械感受器的影響[11]，肌內(nèi)效貼可通過皮膚作為“載體”發(fā)揮作用，持續(xù)對貼扎區(qū)域產(chǎn)生壓力，加強(qiáng)肩周的感覺輸入，抑制慢性肌肉骨骼疼痛情況下的傷害性信號傳遞到脊髓水平，同時在貼扎過程中產(chǎn)生的皺褶能提起局部皮膚，增加皮下間隙，促進(jìn)局部血液與淋巴循環(huán)，從而減少導(dǎo)致疼痛的刺激物質(zhì)[5,11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個療程后觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上應(yīng)用肌內(nèi)效貼可減輕患者肩關(guān)節(jié)疼痛。

3.2 肌內(nèi)效貼可改善腦卒中患者肩關(guān)節(jié)功能

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，神經(jīng)肌肉控制機(jī)制異常，引起肩關(guān)節(jié)功能障礙。常規(guī)康復(fù)護(hù)理多為肢體康復(fù)訓(xùn)練及宣教指導(dǎo)，能一定程度改善肩關(guān)節(jié)功能，但效果不理想。本研究在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上采用肌內(nèi)效貼干預(yù)，采用多爪形且不施加任何拉力的肌內(nèi)效貼時，其持續(xù)的自然回縮力及形狀特性，類似于治療師雙手在肩周進(jìn)行輕柔地按摩，在貼布未失去黏性和彈性的有效時間里，可持續(xù)提供有效地感覺輸入、肌肉引導(dǎo)，提高延續(xù)治療效果。通過貼布適度的拉力與牽伸活動結(jié)合，可有效增加皮膚與肌肉之間的間隙，促進(jìn)深層循環(huán)。Ⅰ形貼布先固定一端時，其余部分有持續(xù)朝“錨”方向回縮的特性，此時肌內(nèi)效貼可對肩關(guān)節(jié)肌肉提供單一方向的引導(dǎo)力量，以促進(jìn)軟組織支持及肩關(guān)節(jié)肌肉的收縮，一定程度上建立良性循環(huán)，有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，肌內(nèi)效貼可在非機(jī)構(gòu)治療期間或休息時間內(nèi)使用，持續(xù)作用于患者肩關(guān)節(jié)局部，進(jìn)一步提高肩關(guān)節(jié)功能活動。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個療程后觀察組FMA-UE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比，應(yīng)用肌內(nèi)效貼可改善患者肩關(guān)節(jié)和上肢功能。