石玉葉，張菊英，薛 濤，張麗莎

湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種用于治療肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩峰撞擊癥等肩關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)手術(shù)方式，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰，患者恢復(fù)時間快，住院時間短，目前在我國廣泛開展。手術(shù)中需要全身麻醉，但全身麻醉會干擾人體的體溫調(diào)節(jié)，加之術(shù)中采用大量的液體灌洗造成了熱量流失，導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生低體溫[1]。美國圍麻醉期護(hù)士協(xié)會將身體核心溫度低于36.0℃定義為低體溫，會導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，降低藥物的生物作用，增加失血量和輸液量，對患者心理和生理產(chǎn)生不良影響，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。目前臨床主要是使用加溫灌洗液或充氣加溫毯進(jìn)行術(shù)中保暖，但發(fā)現(xiàn)這些方法對于控制術(shù)后體溫的效果存在著爭議。有學(xué)者認(rèn)為溫水灌洗液不能降低關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后核心體溫降低的發(fā)生率，同時灌洗液體的溫度并不是影響術(shù)后體溫的關(guān)鍵因素，手術(shù)時間、液體灌洗量、手術(shù)室環(huán)境溫度等因素對術(shù)后體溫的影響更為重要[3]。而另有研究顯示，充氣加溫毯由于其覆蓋范圍受手術(shù)體位、消毒范圍的限制，對患者核心體溫的維持效果有限[4]。本研究旨在比較加溫灌洗液和充氣加溫毯兩種方法對肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)中核心體溫的影響，為預(yù)防肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中患者低體溫提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。選取2018年9月至2019年9月湖州市第一人民醫(yī)院骨科行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者38例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：肩袖損傷，接受全身麻醉，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中采取側(cè)臥位，無重要臟器功能障礙及系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大不可修復(fù)肩袖損傷者，全身麻醉合并臂叢神經(jīng)組織麻醉者，術(shù)前基礎(chǔ)體溫超過37.5℃者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分成A組和B組各19例。兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前基礎(chǔ)體溫等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

全部患者均行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，手術(shù)由同一位高年資的運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)生完成。將手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)為22℃，患者入手術(shù)室后予棉被保暖。所有患者術(shù)中所用的灌洗液均為3 L袋裝等滲鹽水，不加入其他藥物。A組使用加溫灌洗液保溫，術(shù)前在恒溫水箱中將灌洗液加熱至37.0℃并保持該溫度，手術(shù)開始后行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡術(shù)野灌洗，持續(xù)經(jīng)鏡鞘進(jìn)行術(shù)野灌洗。B組使用充氣加溫毯保溫，手術(shù)開始前10 min將充氣加溫毯覆蓋于患者胸部、腰腹部及下肢，手術(shù)開始前將充氣加溫毯的加溫儀設(shè)定溫度為38℃，預(yù)熱10 min，然后在充氣加溫毯表面覆蓋無菌鋪巾，手術(shù)開始后將加溫儀溫度上調(diào)至40.0℃，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中體溫

由巡回護(hù)士于手術(shù)開始起記錄兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中液體灌洗量，并采用一次性經(jīng)鼻體溫傳感器監(jiān)測患者手術(shù)開始后的核心體溫，每15 min監(jiān)測1次，直至手術(shù)結(jié)束，記錄患者術(shù)中低體溫發(fā)生情況，<36.0℃為低體溫[2]。

1.3.2術(shù)后情況

由巡回護(hù)士和復(fù)蘇室護(hù)士于手術(shù)復(fù)蘇期間統(tǒng)計兩組患者術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)情況，采用Wrench分級[5]：無寒戰(zhàn)為0級；無肌顫，外周青紫、豎毛、外周血管收縮為1級；只有一組肌群肌顫為2級；兩組及以上肌群肌顫為3級；全身抖動為4級。1～4級均表示發(fā)生寒戰(zhàn)。術(shù)后第1天采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]評價術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛情況，VAS用一條0～10分的線段表示，分?jǐn)?shù)越大表示越疼痛，患者根據(jù)自身疼痛程度選擇相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗和Mann-WhitneyU檢驗，多個時間節(jié)點的比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，兩組比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中體溫情況比較

A組有10例患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫，發(fā)生率52.6%，B組有5例患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫，發(fā)生率26.3%。兩組差異比較，x2=2.754，P=0.097。兩組患者術(shù)中不同時間點的體溫比較使用重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示，兩組隨著手術(shù)時間的延長，體溫均逐漸下降，但B組下降幅度較A組緩和，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中不同時間節(jié)點體溫比較 ℃

2.2 兩組圍術(shù)期臨床數(shù)據(jù)比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中液體灌洗量、術(shù)后寒戰(zhàn)情況及術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組圍術(shù)期臨床數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中低體溫的發(fā)生機(jī)制

術(shù)中低體溫理論上可發(fā)生于任何外科手術(shù)中，目前認(rèn)為其發(fā)生因素有全身麻醉、手術(shù)時間過久、手術(shù)室的環(huán)境溫度過低、術(shù)中靜脈輸液過多、術(shù)前的皮膚消毒以及手術(shù)的失血過多[7-8]。人體依靠體溫中樞維持恒定體溫，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)需要在全身麻醉下完成，在全身麻醉時麻醉藥物的使用抑制了下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，并阻礙體溫傳導(dǎo)，同時麻醉藥物還能擴(kuò)張血管和引起肌肉麻痹，使散熱增加而產(chǎn)熱減少。全身麻醉手術(shù)術(shù)前要求患者禁食，從而造成患者能量儲備不足，產(chǎn)熱下降。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中很大一部分操作在肩峰下間隙完成，肩峰下間隙從解剖上來說并不是一個封閉的腔隙，并且距離人體的核心結(jié)構(gòu)較近，手術(shù)中大量的液體灌洗該區(qū)域，以保證手術(shù)視野清晰和手術(shù)空間充分，部分液體不可避免地滲漏至胸壁和胸腔，從而引起體內(nèi)劇烈的溫差變化，是造成術(shù)中低體溫的原因之一。肩關(guān)節(jié)手術(shù)體位常為側(cè)臥位，需要氣管插管，低溫干燥的空氣沒有經(jīng)過上呼吸道加溫加濕就進(jìn)入肺部，也會造成術(shù)中低體溫。此外，手術(shù)室溫度通常在20～23℃，對于皮膚暴露的患者而言屬于冷環(huán)境，手術(shù)室的層流增加了空氣對流，使患者的散熱更快，手術(shù)時間越長，患者體表暴露時間越長，散熱越多，術(shù)前的皮膚消毒同樣也增加了皮膚的散熱，使體溫降低[9]。

3.2 充氣加溫毯較溫水灌洗液對保持肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中核心體溫有更好的效果

本研究分別將充氣加溫毯和溫水灌洗液兩種方法用于保持肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)中核心體溫，發(fā)現(xiàn)從手術(shù)開始后的各個時間節(jié)點，使用充氣加溫毯的患者核心體溫下降程度較使用溫水灌洗液的患者緩和，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組手術(shù)時間、術(shù)中液體灌洗量、術(shù)后寒戰(zhàn)情況及術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明充氣加溫毯較溫水灌洗液對保持肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)中核心體溫有更好的效果，且不會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中液體灌洗量、術(shù)后寒戰(zhàn)情況及術(shù)后VAS評分。分析原因如下：加溫灌洗液在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中只能作用于術(shù)區(qū)局部范圍，對核心體溫的影響有限，并且加溫灌洗液造成局部血管擴(kuò)張，可能會導(dǎo)致局部熱量更快流失。由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特殊性，肩峰下間隙是一個開放的空間，灌洗液不能在一個密閉的腔室內(nèi)持續(xù)作用，而是在整個手術(shù)過程中持續(xù)地經(jīng)各個手術(shù)入路流出，這一特性造成了灌洗液的散熱性很強(qiáng)，故灌洗液雖然在術(shù)前加熱至37℃，也很難對核心體溫產(chǎn)生作用。而充氣加熱毯作為一種保暖電設(shè)備，通過在棉被中補(bǔ)充加溫空氣可為患者提供保暖需求。充氣加熱毯覆蓋區(qū)域廣，在前胸、腹部、對側(cè)上肢、雙下肢均可覆蓋，使核心體溫與皮膚周圍溫度差值有效減小，從而遏制了熱量的流失，而且充氣加溫毯可以調(diào)控溫度，根據(jù)術(shù)中核心體溫的測量情況隨時調(diào)節(jié)環(huán)境與體表的溫度梯度，使充足的熱量流向體表，這可能是其能較好維持核心體溫的原因。此外，加溫空氣能通過預(yù)設(shè)小孔在棉被中流動，該熱量不僅來自于加溫空氣，還來自于空氣對流，空氣在皮膚表面運(yùn)動，更具舒適性[10]。