朱 櫻

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以滑膜關(guān)節(jié)腫痛為典型癥狀的全身多發(fā)性和對(duì)稱性慢性關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等問題。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為1%，患病人數(shù)超過500 萬。有研究表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可并發(fā)骨質(zhì)疏松、肺病、心血管病、癌癥及消化系統(tǒng)疾病等[1]。甲氨蝶呤是臨床上治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常用藥。但是，單獨(dú)使用甲氨蝶呤治療難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效欠佳。近年來，臨床上在治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)多采用甲氨蝶呤聯(lián)合雷公藤多苷的用藥方案，并獲得了較好的療效。有研究表明，在用甲氨蝶呤聯(lián)合雷公藤多苷治療該病時(shí)，給藥時(shí)間的不同可顯著影響療效。本次研究主要是探討在不同時(shí)間用雷公藤多苷聯(lián)合甲氨蝶呤治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2018 年3 月至2019 年12 月期間無錫市人民醫(yī)院收治的86 例難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。這86例患者的病情均符合RA 的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X 線檢查后被確診。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者處于妊娠或哺乳期。2）患者的臨床資料不完整。3）患者存在精神障礙或意識(shí)障礙。4）患者對(duì)治療的依從性較差。5）患者合并有自身免疫性疾病。6）患者合并有血液病、心臟病及肝臟病。將這86 例患者分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=43）。在對(duì)照組的43 例患者中，有男性28 例，女性15 例；其年齡為53 ～75 歲，平均年齡為（64.41±1.19）歲。在觀察組的43 例患者中，有男性29 例，女性14 例；其年齡為52 ～76 歲，平均年齡為（64.33±1.25）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)兩組患者均聯(lián)用雷公藤多苷和甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家為通化茂祥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674）進(jìn)行治療。對(duì)照組患者每天服用雷公藤多苷的時(shí)間為8 ：00，觀察組患者每天服用雷公藤多苷的時(shí)間為20 ：00。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療的方法是：讓患者口服甲氨蝶呤，10 ～15 mg/ 次，1 次/d；同時(shí)讓其在每天早上8：00 口服雷公藤多苷，40 mg/ 次[2]。對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療的方法是：讓患者口服甲氨蝶呤，10 ～15 mg/ 次，1 次/d；讓其在每天20 ：00 口服40 mg 的雷公藤多苷[3]。為兩組患者持續(xù)用藥治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后，觀察兩組患者的治療效果、各項(xiàng)臨床指標(biāo)、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及其不良反應(yīng)的發(fā)生率。1）將患者的治療效果分為顯效、有效和無效三個(gè)等級(jí)。⑴顯效：治療后，患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀基本消失。⑵有效：治療后，患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。⑶無效：治療后，患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀無改善甚至病情在加重?？傆行剩剑@效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%[3]。2）患者的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、血轉(zhuǎn)氨酶水平升高和皮膚黏膜損傷等[4]。3）患者的臨床指標(biāo)包括晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛度的評(píng)分、出現(xiàn)壓痛關(guān)節(jié)的個(gè)數(shù)和出現(xiàn)腫脹關(guān)節(jié)的個(gè)數(shù)。4）患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)包括血C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、血細(xì)胞沉降率（ESR）和血類風(fēng)濕因子（RF）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療的總有效率更高，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者治療效果的比較[ 例(%)]

2.2 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

在治療期間，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.3 治療后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

治療后，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者晨僵持續(xù)的時(shí)間更短，其關(guān)節(jié)疼痛度的評(píng)分更低，其出現(xiàn)壓痛關(guān)節(jié)的個(gè)數(shù)和出現(xiàn)腫脹關(guān)節(jié)的個(gè)數(shù)均更少，P＜0.05。詳見表3。

2.4 治療后兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的比較

治療后，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者ESR 的水平、血CRP 的水平和血RF 的水平均更低，P＜0.05。詳見表4。

表3 治療后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s ）

表3 治療后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s ）

組別 例數(shù) 晨僵持續(xù)的平均時(shí)間（min） 關(guān)節(jié)疼痛度的平均評(píng)分（分） 出現(xiàn)壓痛關(guān)節(jié)的平均個(gè)數(shù)（個(gè)） 出現(xiàn)腫脹關(guān)節(jié)的平均個(gè)數(shù)（個(gè)）對(duì)照組 43 67.31±23.49 4.76±1.03 5.46±1.68 3.53±1.52觀察組 43 52.21±6.85 3.94±1.16 3.12±1.85 2.79±1.62 t 值 4.0467 3.4662 6.1402 2.2729 P 值 0.0001 0.0008 0.0000 0.0256

表4 治療后兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的比較（± s）

表4 治療后兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的比較（± s）

血RF 的平均水平（IU·mL-1）對(duì)照組 43 52.86±19.74 28.26±11.56 362.12±200.42觀察組 43 45.71±10.06 22.93±5.63 341.02±176.25 t 值 2.1161 2.7182 2.8091 P 值 0.0376 0.0080 0.0203組別 例數(shù) ESR 的平均水平（mm·h-1）血CRP 的平均水平（mg·L-1）

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匝装Y性疾病。近年來，臨床上主要是采用雷公藤多苷聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療。甲氨蝶呤可抑制葉酸的代謝，誘導(dǎo)T 細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而抑制炎癥因子的產(chǎn)生，具有顯著的抗風(fēng)濕效果。但是，部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者對(duì)甲氨蝶呤不耐受[5-6]。雷公藤多苷是一種抗炎免疫調(diào)節(jié)制劑，具有很好的抗炎效果，可明顯改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛及晨僵等癥狀。相關(guān)的研究表明，人體的晝夜節(jié)律能夠?qū)C(jī)體的能量代謝及免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。人體的晝夜節(jié)律若發(fā)生紊亂，會(huì)增加其對(duì)炎癥的易感性。人體的皮質(zhì)醇和促炎細(xì)胞因子之間存在晝夜變化。此變化是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀出現(xiàn)晝夜變化的生理基礎(chǔ)，在早晨其會(huì)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫痛及功能障礙等表現(xiàn)[7]。有研究表明，根據(jù)人體的晝夜節(jié)律，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療有助于提高整體療效[8]。本次研究的結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療的總有效率更高，其不良反應(yīng)的發(fā)生率、關(guān)節(jié)疼痛度的評(píng)分、ESR 的水平、血CRP 的水平和血RF 的水平均更低，其晨僵持續(xù)的時(shí)間更短，其出現(xiàn)壓痛關(guān)節(jié)的個(gè)數(shù)和出現(xiàn)腫脹關(guān)節(jié)的個(gè)數(shù)均更少，P＜0.05。這說明，在聯(lián)用雷公藤多苷和甲氨蝶呤治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，與讓患者在每天8 ：00 時(shí)服用一次雷公藤多苷相比，讓其在每天20 ：00 時(shí)服用一次雷公藤多苷的效果更優(yōu)，不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。