李雨晴，王妹妹，郭子泉，王文斌

（海南省瓊海市人民醫(yī)院1. 藥學(xué)部2. 微生物室3. 神經(jīng)外科，海南 瓊海 571400）

吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP) 主要是由于患者吸入口咽分泌物或胃的內(nèi)容物所致。重型顱腦創(chuàng)傷(severe traumatic brain injury,sTBI) 患者AP 的發(fā)生率較高。這主要是由于sTBI 患者常處于昏迷狀態(tài)，使其呼吸道的保護(hù)性反射消失所致。有研究資料顯示，意識(shí)障礙患者AP 的發(fā)生率高達(dá)70%。sTBI 合并AP 患者的住院死亡率及90 d 死亡率分別可高達(dá)52.2% 及72.5%。在本次研究中，筆者主要分析留置人工氣道的sTBI 合并AP 患者的微生物學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象是2015 年3 月至2018 年3 月期間在瓊海市人民醫(yī)院留置人工氣道的92 例sTBI 患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》中關(guān)于sTBI 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。2）其格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分為5 ～8 分。3）在入院48 h 內(nèi)留置人工氣道。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并有肺腫瘤、間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞等疾病。在這92 例患者中，有男58 例，女34 例；其年齡為16 ～78 歲，平均年齡為（51.27±13.48）歲；其中導(dǎo)致sTBI 的原因?yàn)檐?chē)禍的患者有42 例，為跌傷的患者有21 例，為從高處墜落的患者有17 例，為頭部受到打擊的患者有11 例，為頭部受到擠壓的患者有1 例；其中接受氣管插管的患者有32 例，接受氣管切開(kāi)術(shù)的患者有18 例，接受氣管插管后改行氣管切開(kāi)術(shù)的患者有42 例。本研究經(jīng)過(guò)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

在這92 例患者入院時(shí)詳細(xì)記錄其基礎(chǔ)疾病、病史、有無(wú)合并癥等信息。在為患者首次留置人工氣道后，對(duì)其呼吸道的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，方法為：用一次性滅菌吸痰管取患者呼吸道深處的分泌物作為標(biāo)本。將標(biāo)本放置在滅菌容器內(nèi)。在30 min ～2 h 內(nèi)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。然后，采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀對(duì)標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定。標(biāo)本必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1）在每個(gè)低倍視野中，標(biāo)本中鱗狀上皮細(xì)胞（SEC）的數(shù)量＜10 個(gè)，白細(xì)胞（WBC）的數(shù)量＞25個(gè)，或SEC/WBC ＜1 ：2.5。2）標(biāo)本中連續(xù)兩次分離出相同的病原菌。使用微量肉湯稀釋法及K-B 紙片瓊脂擴(kuò)散法對(duì)分離出的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。參考美國(guó)CLSI 指南判定藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。使用購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的大腸桿菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ACTT 29212、銅綠假單胞菌ACTT 27853 作為質(zhì)量控制菌。由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)且有5 年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)操作。每3 ～5 d 采集1次標(biāo)本送檢，連續(xù)送檢90 d。在為患者采集標(biāo)本送檢期間，記錄其人工氣道留置的時(shí)間、采集標(biāo)本的性狀、標(biāo)本中是否檢出病原菌、標(biāo)本中存在病原菌的種類(lèi)、是否發(fā)生混合感染或重疊感染、抗菌藥物的使用情況及治療的效果。

2 結(jié)果

2.1 這92 例患者中發(fā)生AP 患者的臨床特征

在這92 例患者中，有75 例患者發(fā)生AP。這75 例患者發(fā)生AP 的高峰時(shí)間為其留置人工氣道的第3 ～7 d。在這75 例發(fā)生AP 的患者中，存在單一病原菌感染的患者有54 例（占比為72%），存在多種病原菌混合感染或重疊感染的患者有21 例（占比為28%）。在這75 例發(fā)生AP 的患者中，被治愈的患者有27 例，未被治愈但出院或失訪(fǎng)的患者有9 例，死亡的患者有39 例，其住院死亡率為52%（39/75）。

2.2 75 例sTBI 合并AP 患者的微生物學(xué)特征

在這75 例患者的分泌物中，共分離出病原菌116 株。在這116 株病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌有22 株（占比為19%），革蘭陰性菌有92 株（占比為79.3%），真菌有2 株（占比為1.7%）。在這116 株病原菌中，數(shù)量排名前五位的病原菌有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及金黃色葡萄球菌。如圖1。

圖1 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中分離出病原菌的種類(lèi)及占比

2.3 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

在sTBI 合并AP 患者的分泌物中分離出的116 株病原菌中，主要的革蘭陽(yáng)性菌出現(xiàn)耐藥性的特征為：1）肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物及克林霉素的耐藥率均為100%，對(duì)青霉素類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均為85%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均≤14.3。2) 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G 的耐藥率為90%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物及苯唑西林的耐藥率均為40%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均≤10%。3）其他革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率為0%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均為100%。詳見(jiàn)表1。

2.4 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

在sTBI 合并AP 患者分泌物中分離出的116 株病原菌中，主要的革蘭陰性菌出現(xiàn)耐藥性的特征為：1）肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為83.3%，對(duì)其他抗菌素的耐藥率均≤22.2%。2）產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為33.3%，對(duì)頭孢吡肟及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均為50%。3）大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為73.3%，對(duì)頭孢呋辛的耐藥率為80%。4）鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢呋辛的耐藥率為75%，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為41.6%。5）銅綠假單胞菌對(duì)頭孢呋辛及復(fù)方新諾明的耐藥率為80%，對(duì)氨芐西林的耐藥率為60%。6）產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為14.2%,對(duì)阿米卡星的耐藥率為28.6%，對(duì)頭孢吡肟及孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為28.6%。7）多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌與多重耐藥銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為33.3%，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均為66.7%～100%。詳見(jiàn)表2。

表1 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 75 例sTBI 合并AP 患者分泌物中革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

sTBI 患者的大腦受到嚴(yán)重?fù)p害，使其處于昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致其咳嗽及吞咽反射減弱，進(jìn)而可導(dǎo)致其發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。sTBI 患者發(fā)生誤吸后，可提高其AP 的發(fā)生率[2]。為sTBI 患者建立人工氣道，雖然可消除其氣道梗阻，但易導(dǎo)致其肺部受到細(xì)菌感染而發(fā)生AP。從本次研究的結(jié)果看出，建立人工氣道的sTBI 合并AP 患者的病原菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌為主。sTBI 合并AP 患者的病情易反復(fù)發(fā)作，對(duì)其進(jìn)行治療的難度較大，其住院死亡率較高。本次研究的結(jié)果與何燕萍等[3]、章珊等[4]的研究結(jié)果相似。病原菌固有的耐藥性無(wú)法改變。導(dǎo)致病原菌出現(xiàn)獲得性耐藥的機(jī)制主要包括改變藥物作用的靶點(diǎn)、病原菌產(chǎn)生滅活酶、病原菌形成生物膜等?？咕幬锏臑E用可加劇耐藥菌的產(chǎn)生。因此，臨床上應(yīng)高度重視抗菌藥物的合理使用。筆者建議，為sTBI 患者選用抗菌藥物預(yù)防其發(fā)生AP 時(shí)應(yīng)參考以下原則：1）在sTBI 患者入院的24 h 內(nèi)，使用抗菌藥物對(duì)其進(jìn)行初始治療。2）單獨(dú)使用第三代或含酶抑制劑的頭孢菌素對(duì)患者進(jìn)行治療通常有效。3）為防止患者感染的病原菌產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)為其聯(lián)用含酶抑制劑的頭孢菌素與喹諾酮類(lèi)藥物或阿米卡星對(duì)其進(jìn)行治療。4）若患者感染革蘭陰性菌，為其首選碳?xì)涿赶╊?lèi)藥物進(jìn)行治療。若患者受到多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，應(yīng)為其聯(lián)用抗菌藥物進(jìn)行治療。5）仔細(xì)分析患者氣道的微生物學(xué)特征，根據(jù)藥敏譜為其使用抗菌藥物進(jìn)行治療。對(duì)sTBI 合并AP 患者進(jìn)行治療的難度較大，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其病情的嚴(yán)重程度，對(duì)其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮導(dǎo)致其發(fā)生感染的主要病原菌，治療時(shí)要規(guī)范使用抗菌藥物。臨床藥師應(yīng)積極配合臨床醫(yī)生的工作, 為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的抗菌藥物用藥信息。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，革蘭陰性菌是留置人工氣道的sTBI 合并AP 患者主要的病原菌。