王耀明，李致文，覃 欣，徐紹強(qiáng)

（玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

肝癌是一種具有較高發(fā)病率及致死率的惡性腫瘤。臨床上常對肝癌患者進(jìn)行肝切除術(shù)。對接受肝切除術(shù)的肝癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估，可降低手術(shù)的風(fēng)險，改善其預(yù)后[1]。實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)的難度系數(shù)偏大。對于接受該手術(shù)的患者，術(shù)前對其進(jìn)行CT 檢查無法獲得立體的肝臟影像資料，易使其術(shù)前評估的結(jié)果出現(xiàn)偏差，進(jìn)而影響手術(shù)的效果[2]。三維重建技術(shù)是在CT 技術(shù)的基礎(chǔ)上將醫(yī)學(xué)影像資料與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，借助二維影像數(shù)據(jù)構(gòu)建可清晰展現(xiàn)病灶、組織器官立體解剖結(jié)構(gòu)的三維圖像。三維重建技術(shù)可對腫瘤數(shù)據(jù)進(jìn)行精確描述，為實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)提供較為準(zhǔn)確的術(shù)前病情評估報告[3]。但三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用存在一定的局限性。該技術(shù)對位于第二肝門的腫瘤或侵犯相應(yīng)血管的腫瘤存在顯示不全的情況，可影響對患者病情進(jìn)行術(shù)前評估的準(zhǔn)確性。本次研究主要是探討用三維重建技術(shù)輔助的腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年1 月期間在玉林市紅十字會醫(yī)院接受診治的47 例肝癌患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者經(jīng)綜合檢查被確診患有肝癌。2）患者的肝功能Child-Pugh 分級為A 級或B 級。3）患者無門靜脈高壓癥及嚴(yán)重的肝硬化。4）患者的病灶為單發(fā)性病灶，腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5）患者具有肝癌切除術(shù)的手術(shù)指征。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有其他嚴(yán)重肝病的患者。2）有上腹部手術(shù)史的患者。3）腫瘤發(fā)生肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移的患者。4）合并有嚴(yán)重器官障礙性疾病的患者。5）臨床資料不完整的患者。將這47 例患者分為A 組（n=23）和B 組（n=24）。在A 組患者中，有男性患者13 例，女性患者10 例；其平均年齡為（53.67±2.54）歲；其平均病程為（13.65±1.29）個月，其病灶的平均直徑為（11.52±0.92）cm。在B 組患者中，有男性患者15 例，女性患者9 例；其平均年齡為（53.71±2.66）歲；其平均病程為（13.61±1.32）個月，其病灶的平均直徑為（11.55±0.98）cm。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡下肝切除術(shù)。術(shù)前對兩組患者均采用增強(qiáng)CT 掃描技術(shù)進(jìn)行病情評估，所使用的儀器為飛利浦公司生產(chǎn)的64 排128 層納米螺旋CT。將該儀器的層間距設(shè)置為5 mm，將層厚設(shè)置為1.25 mm，將矩陣設(shè)置為512×512。在此基礎(chǔ)上，對B 組患者加用三維重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評估，方法是：在肝臟三維重建軟件（IQQA-Liver）系統(tǒng)內(nèi)導(dǎo)入患者CT 檢查的數(shù)據(jù)。對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行降噪、改善失真等處理后，提取患者肝實(shí)質(zhì)、病灶及脈管部分的圖像信息。運(yùn)用閾值分割法和主動輪廓分割法分割出患者肝實(shí)質(zhì)的三維圖像及肝內(nèi)各管道的三維圖像。根據(jù)圖像的相關(guān)數(shù)據(jù)，繪制重建肝實(shí)質(zhì)、病灶及肝內(nèi)各管道的三維模型。結(jié)合患者對治療的需求，采用不同顏色標(biāo)識其不同的組織及器官。測量患者各組織及器官的體積。通過旋轉(zhuǎn)模型的方式多角度觀察患者的組織及器官。使用計(jì)算機(jī)測量并計(jì)算患者腫瘤的體積和功能性肝體積。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者預(yù)測病灶的體積、實(shí)際病灶的體積、預(yù)測切除肝的體積、實(shí)際切除肝的體積、剩余肝的體積及手術(shù)前后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（T-Bil）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的水平、凝血酶原時間（PT）延長的時間。術(shù)前及術(shù)后1 周，分別采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下5 ml 的靜脈血作為血液標(biāo)本，對血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理后分離出血清。檢測血清中ALT、T-Bil、AST 的水平及PT 延長的時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)病灶評估指標(biāo)的比較

兩組患者預(yù)測病灶的體積、實(shí)際病灶的體積及預(yù)測切除肝的體積相比，P＞0.05。B 組患者實(shí)際切除肝的體積小于A 組患者，其剩余肝的體積大于A 組患者，P＜0.05。詳見表2。

2.2 手術(shù)前后兩組患者血清ALT、T-Bil、AST 的水平及PT 延長時間的比較

術(shù)前，兩組患者血清ALT、T-Bil、AST 的水平及PT延長的時間相比，P＞0.05。術(shù)后，B 組患者血清ALT、T-Bil、AST 的水平均低于A 組患者，其PT 延長的時間短于A 組患者，P＜0.05。詳見表3。

表2 兩組患者各項(xiàng)病灶評估指標(biāo)的比較（cm3，± s）

表2 兩組患者各項(xiàng)病灶評估指標(biāo)的比較（cm3，± s）

組別 例數(shù) 預(yù)測病灶的體積 實(shí)際病灶的體積 預(yù)測切除肝的體積 實(shí)際切除肝的體積 剩余肝的體積A 組 23 331.25±80.65 285.39±95.78 561.23±110.52 470.26±82.39 810.09±64.28 B 組 24 336.12±81.11 281.42±96.02 504.99±108.64 415.15±83.04 867.49±65.31 t 值 0.206 0.142 1.759 0.014 3.035 P 值 0.837 0.888 0.085 0.027 0.004

表3 手術(shù)前后兩組患者血清ALT、T-Bil、AST 的水平及PT 延長時間的比較（± s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清ALT、T-Bil、AST 的水平及PT 延長時間的比較（± s）

組別 例數(shù) 血清ALT 的平均水平（U/L） 血清T-Bil 的平均水平（μmol/L） 血清AST 的平均水平（U/L） PT 延長的平均時間（s）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 23 79.25±10.14 72.34±8.14 19.58±4.33 17.62±3.98 42.95±4.69 39.56±4.02 2.89±0.34 2.61±0.28 B 組 24 79.18±11.05 61.39±7.20 19.62±4.29 15.22±3.55 43.02±4.72 35.11±3.14 2.91±0.35 2.33±0.27 t 值 0.023 4.890 0.032 2.184 0.051 4.239 0.199 3.491 P 值 0.982 0.001 0.975 0.034 0.960 0.001 0.843 0.001

3 討論

對接受腹腔鏡下肝切除術(shù)的肝癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估是保障手術(shù)順利進(jìn)行的前提。在對肝癌患者進(jìn)行腹腔鏡下肝切除術(shù)前，使用增強(qiáng)CT 掃描技術(shù)對其進(jìn)行術(shù)前評估，可明確其病灶的位置和性質(zhì)，但若將增強(qiáng)CT 掃描的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為三維圖像需依靠醫(yī)生的空間想象力，可在一定程度上影響醫(yī)生對其病灶進(jìn)行判斷的準(zhǔn)確性[4]。本次研究的結(jié)果顯示，兩組患者預(yù)測病灶的體積、實(shí)際病灶的體積及預(yù)測切除肝的體積相比，P＞0.05。B 組患者實(shí)際切除肝的體積小于A 組患者，其剩余肝的體積大于A 組患者，P＜0.05。這說明，用三維重建技術(shù)輔助的腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌，可在術(shù)中為其保留更多的肝組織。接受腹腔鏡下肝切除術(shù)后肝癌患者若出現(xiàn)剩余肝體積不足，可導(dǎo)致其出現(xiàn)肝功能不全及肝衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后[5]。楊興業(yè)等[6]的臨床研究表明，用三維重建技術(shù)輔助的腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌，可準(zhǔn)確地分析血管的走向，明確手術(shù)過程中需保留的血管，進(jìn)而有助于維護(hù)殘肝組織的正常生理功能，避免患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭。本次研究的結(jié)果證實(shí)，用三維重建技術(shù)輔助的腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌的臨床效果較好，可減少患者術(shù)中實(shí)際切除肝的體積。