吳仕吉，邱 婭，努爾艾力·木臺力甫，范明江，馬愛琳，劉 環(huán)

(新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，新疆 喀什 844000)

淺表淋巴結是外周免疫器官，也是免疫應答的發(fā)生場所，呈組群分布，頸部淋巴結是最常見的一個組群[1]。當頸部淋巴結內(nèi)部細胞增生或全身性疾病侵襲淋巴結時，淋巴結會出現(xiàn)腫大，雖然可通過觸摸發(fā)現(xiàn)，但是準確度不高，且不能分辨出淋巴結的良惡性[2]。超聲造影技術在臨床應用廣泛，可清楚顯示微循環(huán)狀況與灌注信息，對頸部淺表淋巴結良惡性質的判斷、治療方法的選擇及預后的評估均有重要意義[3]。然而超聲造影花費的時間較常規(guī)超聲顯著長，而脫機后的圖像定量分析時間更長，不符合臨床快速診斷的要求。并且，目前關于超聲造影定量分析與定性分析對頸部淺表淋巴結病變診斷的比較較少。基于此，本研究分析50例頸部淺表淋巴結腫大患者超聲造影的定性和定量分析診斷結果，以明確超聲造影的鑒別診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 前瞻性選取2019年8月—2020年3月在疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)的頸部淺表淋巴結腫大患者50例作為研究對象，男性21例，女性29例，年齡25～78歲，平均(48.36±12.59)歲；反應性增生8例，慢性非特異性淋巴結炎9例，轉移性淋巴結28例(甲狀腺癌24例、肺部鱗癌2例、乳腺癌1例、鼻咽癌1例)，非霍奇金淋巴瘤5個。納入標準：①自愿超聲造影定性與定量檢查者；②經(jīng)手術病理學證實；③淋巴結最大直徑>5 mm。排除標準：①凝血功異常者；②合并嚴重心臟病、肺病、腎??；③不能耐受超聲造影。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1超聲造影 采用邁瑞公司Resona5型彩色多普勒超聲診斷儀，Ml L9-3U探頭，超聲造影采用對比脈沖系列成像Cadence CPS技術。超聲造影檢查過程中，儀器的增益補償、機械指數(shù)(mechanical index，MI)(0.09)、探測深度(4 cm)、動態(tài)范圍、焦距等參數(shù)不變。超聲造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。

先行二維超聲檢查，觀察淋巴結的縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴門有否缺失，測量每個淋巴結在最大縱切面上的縱徑(L)和橫徑(T)的縱橫比值(L/T)(圖1)，為超聲造影選擇體積較大、形態(tài)異常的淋巴結。

造影前在患者肘靜脈常規(guī)放置留置針，現(xiàn)場配置造影劑，加入5 mL生理鹽水溶解凍干粉，用力振蕩搖勻，形成乳狀混懸液。抽取2.0～2.4 mL微泡懸液經(jīng)肘靜脈團注，隨后再注入5 mL生理鹽水沖管?；译A超聲造影即造影劑注射后3 s開始，連續(xù)記錄、儲存圖像。由2名在超聲造影檢查崗位工作5年以上的醫(yī)師分別脫機對腫大淋巴結超聲造影的增強特點進行分析。觀察病變區(qū)域造影灌注模式、病灶增強特點、邊界清晰度、病灶達峰強度分級等特點，作為定性診斷依據(jù)。

造影后可見造影劑信號強度隨時間呈動態(tài)逐步增強和減退，將感興趣區(qū)(region of interest,ROI)放置在淋巴結近包膜下皮質內(nèi)高灌注或低灌注區(qū)，采用時間-強度曲線分析軟件及自動跟蹤增強定量分析軟件進行動態(tài)分析，獲得時間-強度曲線(time intensity curve，TIC)、達峰時間(time to peak，TP)、峰值強度(peak intensity，PI)、速度參數(shù)(β)、平均渡越時間(timefrom peak to one half，mTT)。

圖1 左頸Ⅱ區(qū)腫大淋巴結灰階超聲縱切面及橫斷面圖像

1.2.2超聲造影下細針穿刺細胞學檢查 患者仰臥位，充分暴露頸部，頭偏向穿刺部位另一側，常規(guī)術區(qū)消毒、鋪巾。使用2%利多卡因局部麻醉，淋巴結橫斷面監(jiān)視下，采用23 GX 50 mm穿刺針(或20～50 mL注射器接7～9號針頭)，穿刺入超聲造影選定好的腫大淋巴結內(nèi)，反復提插，進行多點穿刺，穿刺次數(shù)一般為2～3針。將穿刺抽取的細胞分為2份，一份注入到細胞保存液中，另一份進行刮片2張，送病理科檢查。細胞學分類參照甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)推薦的分類標準，分為Ⅰ～Ⅵ級。陽性診斷標準為Bethesda System Ⅳ級。超聲造影選定淋巴結標準：均勻增強模式者，在包膜下和中心區(qū)域分別取材，不均勻增強模式者，在異常增強區(qū)域取材。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，一致性分析采用Kappa一致性檢驗，Kappa≥0.6表示一致性較強，0.6

2 結 果

2.1病理診斷結果 病理診斷顯示，50例淺表淋巴結中Ⅰ級9例、Ⅱ級7例、Ⅲ級1例、Ⅳ級33例，提示良性淋巴結17例，惡性淋巴結33例(圖2)。超聲引導下細針穿刺檢查結果與手術病理檢查結果一致性較強(Kappa=0.868，P<0.05)。見表1。

表1 超聲引導下細針穿刺檢查診斷結果與手術病理結果比較 Table 1 Comparison of diagnosis results of fine needle aspiration under the guidance of ultrasonography and surgical pathology (例數(shù)，%)

圖2 超聲引導下左頸Ⅱ區(qū)腫大淋巴結細針穿刺

2.2超聲造影定性比較 良性淋巴結和惡性淋巴結的造影灌注模式、病灶增強特點、邊界清晰度、病灶達峰強度分級差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3超聲造影定量參數(shù)比較 良性組TP、PI、mTT值明顯小于惡性組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組β值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 超聲造影定性比較Table 2 Qualitative comparison of contrast-enhanced ultrasonography (例數(shù)，%)

表3 超聲造影定量參數(shù)比較Table 3 Comparison of quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasonography

2.4定性指標的Logistic 回歸分析 將造影灌注模式、病灶增強特點、邊界清晰度、病灶達峰強度分級納入Logistic 回歸模型，賦值情況見表4；四項聯(lián)合=造影灌注模式+(1.635/3.616)×病灶增強特點+(0.501/3.616)×邊界清晰度+(3.091/3.616)×病灶達峰強度分級。見表5。

表4 變量賦值表Table 4 Variable assignment table

表5 定性指標的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of qualitative indicators

2.5定量指標的Logistic 回歸分析 將因變量IMT(IMT良性賦值為“0”，惡性賦值為“1”)，連續(xù)型自變量TP、PI、mTT納入Lgistic 回歸模型，賦值情況見表6，三項聯(lián)合=TP+(0.136/0.077)×PI +(0.036/0.077)×mTT。見表7。

2.6定性分析與定量診斷淺表淋巴結病變的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，定量分析結果診斷惡性頸部淺表淋巴結的AUC為0.829；定性分析結果診斷惡性頸部淺表淋巴結的AUC為0.939。采用Z檢驗定性分析結果與定量分析結果的AUC比較：Z=(0.939-0.829)/(0.034×0.034+0.064×0.064)×(0.5)，P值=[1-NORMSDIST(1.518)]×2=0.129。根據(jù)最佳臨界值，當定量分析結果低于85.44 時，其敏感度為84.8%，特異度為82.4%；當定性分析結果低于3.51時，其敏感度為90.9%，特異度為82.4%。見表8，圖3。

表6 變量賦值表Table 6 Variable assignment table

表7 定性指標的 Logistic 回歸分析Table 7 Logistic regression analysis of qualitative indicators

表8 定性分析與定量診斷淺表淋巴結病變的ROC曲線分析Table 8 ROC curve analysis of qualitative analysis and quantitative diagnosis of superficial lymph node lesions

圖3 定性分析與定量診斷淺表淋巴結病變的ROC曲線

3 討 論

頸部淺表淋巴結病變是由感染、腫瘤轉移、反應性增生、組織細胞增生及代謝異常等引起的，臨床可表現(xiàn)為良性、惡性、良惡性之間(開始為良性，可進展為惡性)，良性對患者的生命不會造成嚴重影響，但惡性頸部淺表淋巴結可造成患者死亡[4-5]。因此對頸部淺表淋巴結的良惡性進行診斷，對制定治療方案、評估預后意義重大。以往頸部淺表淋巴結病變的常用診斷方式為二維彩色多普勒超聲，雖具有實時、無創(chuàng)、價格低廉、敏感度高等優(yōu)點，但誤診率較高，易延誤治療的最佳時機[6]。近年來，超聲造影劑和超聲造影技術取得了較大進展[7]。細針穿刺為術前診斷的金標準，是評估淋巴結病變最準確、最經(jīng)濟的方法，其準確性與穿刺取材密切相關，超聲造影可較為清楚顯示出淋巴結病變情況，可較為明顯的提高細胞穿刺取材的成功率[8]。本研究結果顯示，超聲引導下細針穿刺檢查結果與手術病理檢查結果一致性較強，提示穿刺取材效果較好。

本研究超聲造影定性分析發(fā)現(xiàn)，良性淋巴結和惡性淋巴結的造影灌注模式、病灶增強特點、邊界清晰度、病灶達峰強度分級差異均有統(tǒng)計學意義，且良性淋巴結以淋巴門及髓質先增強、均勻、清晰、低或等增強為主，而惡性淋巴結主以皮質先增強或紊亂增強或無增強、不均勻、不清晰、高增強為主。這些灌注特點不同于良惡性淋巴結病理結構有關[9]。良性淋巴結血供基本由淋巴門進入，且血管基本維持正常。惡性淋巴結的轉移性癌細胞或局部自發(fā)癌細胞會侵犯腫瘤生長活躍邊緣區(qū)的血管，而新血管生成則會造成皮質先增強或紊亂增強，并且在病灶中心，小動脈壓力降低，靜脈回流受阻，灌注量降低，灰階超聲造影時病灶組織常表現(xiàn)為低灌注[10-11]。為進一步了解低灌注區(qū)的特點，仍需進一步進行TIC曲線定量分析。

超聲造影可通過醫(yī)學的放射性示蹤劑稀釋原理，獲得ROI的TIC，定量分析組織器官的灌注情況[12]。本研究結果顯示，良性組TP、PI、mTT值明顯小于惡性組，差異有統(tǒng)計學意義。究其原因可能為淋巴結作為一個血供豐富的器官，發(fā)生炎癥等良性病變時，毛細血管、小動脈等擴張，血流量增加，造影劑可快速進入造影劑，而惡性淋巴結病變時，會對局部大量的微細管道進行破壞，而誘導形成的新生血管網(wǎng)管徑細小，對造影劑的流入有較大阻力，從而良性淋巴結TP值減小，惡性淋巴結TP值較大[13]。PI值反映的是ROI區(qū)組織的灌注量，病灶微細管道破壞多，則PI值高。mTT為造影劑平均渡越時間，惡性淋巴結中造影劑微泡數(shù)量明顯低于良性淋巴結皮質，從而在TIC量化分析時，mTT延長。目前超聲造影的TIC曲線定量分析已較多應用于頸部淋巴結病變的鑒別，但由于受注射劑量、ROI的選擇、儀器條件、TIC曲線的擬合等因素的影響，既往研究對良、惡性淋巴結的TIC曲線定量分析結果存在差異。張瑤等[14]在應用SonoLiver定量分析評價超聲造影對眼眶淋巴瘤和炎性假瘤的鑒別診斷價值研究中發(fā)現(xiàn)，2組TIC定量參數(shù)mTT、RT差異均有統(tǒng)計學意義，本研究結果與之類似。周昀等[15]研究則顯示，良惡性淋巴結造影劑TP、PI、mTT值差異無統(tǒng)計學意義，本研究結果與之不同。為進一步探究超聲造影定性分析和定量分析對頸部淺表淋巴結良惡性病變的診斷價值，筆者進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，定量分析結果診斷惡性頸部淺表淋巴結的AUC(0.829)明顯低于定性分析結果診斷惡性頸部淺表淋巴結的AUC(0.939)。

綜上所述，超聲引導下細針穿刺檢查結果與手術病理檢查結果一致性較強，同時超聲造影定性分析對頸部淺表淋巴結良惡性病變的診斷價值略優(yōu)于定量分析，且均在診斷頸部淺表淋巴結病變上提供了有價值的依據(jù)。本研究不足之處在研究樣本量小，中心單一，且未進行定性分析和定量分析聯(lián)合診斷價值分析，仍需開展多樣本、多中心的研究進一步試驗。