姚東陂，繆中榮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心，北京 豐臺(tái) 100070)

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，已成為我國(guó)成年人致殘、致死的首位病因[1]。其中缺血性腦卒中的發(fā)病率約占腦卒中總數(shù)的60%～70%，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是其重要病因[2]。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)是目前治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段，其有效性及安全性已得到臨床普遍認(rèn)可[3]。腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)是指原本狹窄或者閉塞的血管血流改善后，腦血流量發(fā)生變化，超出腦組織代謝所需要的量，從而引起的一系列臨床癥狀群，是CAS術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。CT灌注成像(CT perfusion，CTP)能提供腦血流灌注評(píng)價(jià)參數(shù)，是CAS術(shù)前重要的腦血流評(píng)估手段[5]。本文將重點(diǎn)探討術(shù)前CTP評(píng)價(jià)參數(shù)半定量分析與CAS術(shù)后CHS的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性連續(xù)調(diào)查2017年6月—2018年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心住院的行CAS治療的癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者210例，男性182例，女性28例，年齡36～80歲，平均(63±9)歲，術(shù)前診斷為腦梗死113例(53.8%)、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)97例(46.2%)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②有動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)高危因素；③術(shù)前確診為短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死，且發(fā)病時(shí)間>2周；④為單側(cè)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄；⑤術(shù)前接受頭部CTP檢查；⑥置入支架在頸內(nèi)動(dòng)脈竇部；⑦術(shù)后造影證實(shí)殘余狹窄率<30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT/MRI提示有術(shù)側(cè)腦梗死出血轉(zhuǎn)化；②同時(shí)行后循環(huán)血管支架治療；③置入支架部位非頸內(nèi)動(dòng)脈竇部；④病史資料以及數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)資料不完整；⑤器官功能不全、腫瘤、出血傾向、對(duì)抗血小板藥物過(guò)敏者。

1.3CHS診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)前CHS缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Galyfos等[6]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用較廣泛，診斷要點(diǎn)如下：①血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度異常升高，較術(shù)前水平增加超過(guò)100%；②血壓急劇升高，可達(dá)到惡性高血壓水平[收縮壓>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓>100 mmHg]；③頭痛，往往發(fā)生在手術(shù)同側(cè)；④局部癲癇發(fā)作、局限性神經(jīng)功能缺失、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)水腫和/或顱內(nèi)出血。符合①以及②～④中的任意一條,即可臨床診斷CHS。

1.4術(shù)前CTP評(píng)價(jià)參數(shù)提取 利用灌注軟件選取患者術(shù)前CTP評(píng)價(jià)參數(shù)：達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time，MTT)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)。最終評(píng)價(jià)參數(shù)采用半定量分析，選取其相對(duì)灌注值，即對(duì)側(cè)比值法，計(jì)算方法如下[7]：相對(duì)達(dá)峰時(shí)間(relative time to peak，rTTP)=TTP(患側(cè))/TTP(健側(cè)參考區(qū))，相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間(relative mean transit time，rMTT)=MTT(患側(cè))/MTT(健側(cè)參考區(qū))，相對(duì)腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)=CBF(患側(cè))/CBF(健側(cè)參考區(qū))，相對(duì)腦血容量(relative cerebral blood volume，rCBV)=CBV(患側(cè))/CBV(健側(cè)參考區(qū))。

1.5研究方法 根據(jù)是否發(fā)生CHS分為研究組(CHS組)和對(duì)照組(非CHS組)，2組患者術(shù)前一般資料情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料情況比較 (例數(shù)，%)

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

7例(3.3%)患者CAS術(shù)后發(fā)生了CHS，男性6例，女性1例，平均年齡(64.0±6.7)歲，首發(fā)癥狀為頭痛7例(100%)，腦出血2例(28.6%)，偏癱1例(14.3%)，高血壓4例(57.1%)。CHS組患者的術(shù)前rTTP顯著高于非CHS組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。提示術(shù)前rTTP延長(zhǎng)的患者CAS術(shù)后CHS的發(fā)生相關(guān)。

表2 CHS組與非CHS組患者術(shù)前腦CTP評(píng)價(jià)參數(shù)半定量分析的比較

3 討 論

1981年，Sundt等首次提出了CHS的概念。Galyfos等[6]指出，CAS術(shù)后CHS的發(fā)生率波動(dòng)在2.2%左右。Gonzlez等[8]前瞻性分析了757例CAS術(shù)后CHS，22例(2.9%)發(fā)生了CHS。本研究中CAS術(shù)后CHS的發(fā)生率為3.3%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。目前尚無(wú)針對(duì)CAS術(shù)后CHS發(fā)生率的大樣本研究數(shù)據(jù)，有待于更多的臨床研究予以進(jìn)一步闡明。

CHS的具體發(fā)病機(jī)制還不是十分清楚，考慮與腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損及 頸動(dòng)脈壓力感受器功能受損有關(guān)。CHS患者的腦血流速度明顯高于未發(fā)生CHS的患者[9]。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)檢查發(fā)現(xiàn)，CHS患者局部腦灌注明顯增高，并超過(guò)對(duì)側(cè)半球，而供血區(qū)腦組織的高灌注與顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性[10-12]。陸培琴等[13]報(bào)道，支架壓迫頸動(dòng)脈竇會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射，進(jìn)而引起血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩，當(dāng)血壓恢復(fù)后又可反彈性引起血管擴(kuò)張，從而誘發(fā)CHS的發(fā)生。

CHS的發(fā)病危險(xiǎn)因素比較復(fù)雜，還沒(méi)有形成統(tǒng)一共識(shí)。包括女性、高齡(>75歲)、高血壓病、糖尿病、近期卒中史(3周內(nèi))、重度狹窄伴同側(cè)側(cè)支循環(huán)不佳等[14]。有研究指出，CHS有無(wú)高血壓均可發(fā)生[15]。李顏等[16]就曾報(bào)道了3例CAS術(shù)后患者均在血壓控制良好的情況下出現(xiàn)了CHS。Wang等[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)前糖尿病和頸動(dòng)脈壓力梯度>60 mmHg是CAS術(shù)后發(fā)生CHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，CHS組患者術(shù)前有6例(85.7%)合并高血壓病、3例(42.9%)合并糖尿病，但與非CHS組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不除外與樣本量小有關(guān)。同時(shí)本研究未對(duì)同側(cè)側(cè)支循環(huán)狀況進(jìn)行評(píng)估，也是本研究的不足之處。

CHS的臨床表現(xiàn)多樣，通常包括術(shù)側(cè)嚴(yán)重的頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺失、視覺(jué)障礙、甚至顱內(nèi)出血等，但蛛網(wǎng)膜下腔出血、眼底出血及認(rèn)知功能障礙極少見(jiàn)。本研究中CHS組患者首發(fā)癥狀為頭痛7例(100%)，腦出血2例(28.6%)，偏癱1例(14.3%)。Hussain等[18]認(rèn)為CAS術(shù)后90 d內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.85%。本研究中腦出血的發(fā)生率為28.6%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與納入患者均為頸動(dòng)脈重度狹窄相關(guān)，既往研究提示重度狹窄為CHS的發(fā)生危險(xiǎn)因素。

CTP能真實(shí)反映毛細(xì)血管水平組織的血流灌注信息，可對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行量化研究[19]。其中，rMTT延長(zhǎng)說(shuō)明腦灌注儲(chǔ)備能力受損和灌注壓下降，rTTP延長(zhǎng)提示側(cè)支循環(huán)差、腦組織缺血，rCBF下降反映腦組織的缺血程度重，rCBV下降提示腦循環(huán)代償能力差[20]。Hong等[21]研究發(fā)現(xiàn)，CAS術(shù)后CHS患者多有術(shù)前rTTP延長(zhǎng)。本研究中，兩組患者術(shù)前CTP評(píng)價(jià)參數(shù)(半定量分析)比較，CHS組患者的術(shù)前rTTP顯著高于非CHS組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示術(shù)前rTTP延長(zhǎng)與CAS術(shù)后CHS的發(fā)生相關(guān)。許保磊等[22]研究發(fā)現(xiàn)，若術(shù)前rCBF與rCBV均降低,并伴有rMTT延長(zhǎng),CHS發(fā)生的機(jī)率也就會(huì)增加。本研究未得出類(lèi)似結(jié)論，考慮與樣本量小、術(shù)前評(píng)估因素相對(duì)不足有關(guān)，期待更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

CAS術(shù)后CHS的發(fā)生與多因素有關(guān)[23]。本研究提示術(shù)前rTTP延長(zhǎng)與CAS術(shù)后CHS的發(fā)生相關(guān)。但由于本研究為單中心研究，樣本量少，評(píng)估因素相對(duì)不足，有一定的局限性，期待多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。