王欣彤，周朝波*，楊麗暉，閆立強，王 鍇，王 茜

(1.邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000；2.河北中醫(yī)學(xué)院臨床中藥學(xué)教研室，河北 石家莊 050200)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)為常見中老年骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病率約8%，多造成患者關(guān)節(jié)疼痛和功能受限[1]。KOA的臨床治療以保守治療為主，治療手段多樣，包括理療、局部療法、藥物治療、運動療法等，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)血供，減輕炎癥反應(yīng)與疼痛癥狀[2]。國外相關(guān)指南推薦對KOA患者進(jìn)行健康宣教及運動療法[3]，認(rèn)為其可有效緩解患者疼痛與僵硬癥狀，改善軀體功能，但國內(nèi)相關(guān)研究仍較為缺乏?？棺栌?xùn)練是KOA患者中最常用的運動療法，可有效提高患者肌力，改善患者疼痛與膝關(guān)節(jié)功能，效果獲得認(rèn)可。有學(xué)者提出，以神經(jīng)肌訓(xùn)練為主的綜合性運動療法是基于生物力學(xué)原則的運動療法，可對下肢多個肌的協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性進(jìn)行鍛煉，改善感覺運動的控制能力，獲得代償性功能穩(wěn)定性，且對改善下肢力線也有較大幫助[4]，但目前神經(jīng)肌訓(xùn)練多用于運動員的訓(xùn)練或運動損傷患者中，其效果獲得認(rèn)可，用于KOA患者使患者受益的報道仍較為缺乏。本研究探討個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、僵硬癥狀、生活質(zhì)量的影響，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年10月—2019年8月邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院收治的KOA患者150例為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組75例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南(2020年版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲；②晨僵時間<30 min；③關(guān)節(jié)活動時有彈響聲；④存在骨壓痛；⑤膝關(guān)節(jié)檢查證實骨性肥大；⑥無明顯滑膜升溫；⑦放射學(xué)檢查證實骨贅形成。符合上述7項中任意3項即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)疼痛史至少1個月，且排除因感染、外傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等原因所引起的疼痛；②Kellgren-Lawrence分級>2級；③符合非手術(shù)治療指征；④認(rèn)知功能正常，可配合完成相關(guān)測評工作；⑤知情同意且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他膝關(guān)節(jié)疾病者；②伴心腦血管疾病者；③伴呼吸或血液系統(tǒng)疾者；④合并可能影響主動活動功能的肢體疾病者；⑤伴陳舊性膝關(guān)節(jié)損傷或有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑥伴惡性腫瘤或精神疾病者；⑦伴運動鍛煉禁忌證者(如3個月內(nèi)有心肌梗死發(fā)作史)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups (n=75)

1.2方法

1.2.1健康教育 兩組治療開始前均先進(jìn)行健康宣教，共2次。第1次主要宣教KOA的定義、臨床表現(xiàn)、病因、危險因素、膝關(guān)節(jié)解剖知識等內(nèi)容；第2次介紹KOA預(yù)防措施、疼痛管理、主要治療手段等。對照組于訓(xùn)練前測定股四頭肌最大收縮力量，觀察組訓(xùn)練前進(jìn)行深蹲和臥舉的最大力量測試。

1.2.2對照組 采取抗阻訓(xùn)練，采用股四頭肌訓(xùn)練椅(常州錢璨醫(yī)療器械公司)進(jìn)行股四頭肌多點等長抗阻訓(xùn)練：患者坐于股四頭肌訓(xùn)練椅上，將阻力加于踝關(guān)節(jié)處，在屈膝10 °、40 °、70 °、100 °時分別訓(xùn)練，利用生理溢流原理進(jìn)行股四頭肌等長收縮，每次收縮10 s后放松10 s為一個循環(huán)，不同角度各10個循環(huán)。訓(xùn)練時間約30 min/次，3次/周，共6周[6]。

1.2.3觀察組 采取個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練，以小組形式進(jìn)行，每組5例，由受到規(guī)范訓(xùn)練的臨床醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)師在旁指導(dǎo)。鍛煉頻率3次/周，共6周。運動鍛煉過程中由康復(fù)醫(yī)師針對患者運動鍛煉效果對訓(xùn)練難度進(jìn)行“升降級”，使治療具有個性化，更符合患者實際需求，并保證安全。另外，運動鍛煉期間觀察患者KOA主要癥狀，監(jiān)測疼痛情況。個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練包括3個部分：熱身運動、神經(jīng)肌訓(xùn)練、冷身運動。①熱身運動：包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及有氧踏車運動，以“預(yù)熱”患者的骨骼肌系統(tǒng)和心肺系統(tǒng)，時間約10 min。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：仰臥位，患肢固定于智能下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(JK-C1型，常州錢璟)，第一次的起始角度為0 °，終止角度為40 °，每1 min 增加10 °。每周根據(jù)患者實際情況個性化增加終止角度，最大活動角度90 °。終止角度增大后，可適當(dāng)調(diào)整為每40 s或30 s增加10 °，訓(xùn)練時間約5 min。有氧踏車運動：采用下肢阻力可調(diào)式功率車(德國Comsmed公司)進(jìn)行運動訓(xùn)練，阻力根據(jù)患者實際情況設(shè)定，以運動后第2 天肌無明顯疲勞感為宜。訓(xùn)練時間約5 min。②神經(jīng)肌訓(xùn)練：分為5組，每組2個動作，共10個鍛煉動作，包括70%最大力量的負(fù)重蹲舉、50%最大力量的負(fù)重全蹲跳、50%最大力量的半蹲跳、股后肌群練習(xí)、平衡墊上平板支撐、平衡墊上單腿支撐(左、右)、單腿支撐伸髖練習(xí)(左、右)、臀橋練習(xí)、左右單腿平衡加胸部推舉(20 kg)、左右單腿平衡加過頂推舉(10 kg)。每個動作3組數(shù)，重復(fù)10次。③冷身運動：包括慢步走和下肢肌拉伸，時間5 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 于治療結(jié)束后參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]中療效標(biāo)準(zhǔn)：患者疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)評分減少90%以上，臨床控制。疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動基本不受限制，WOMAC減少60%～90%，顯效。疼痛等癥狀大幅減輕，關(guān)節(jié)活動輕度受限，WOMAC減少30%～59%，好轉(zhuǎn)。疼痛癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，WOMAC減少不足30%，無效?？傆行?(臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3.2疼痛與僵硬癥狀 分別于治療前后采用WOMAC[7]評估患者疼痛與僵硬程度。WOMAC共包括疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)、日常活動難度(17個條目)3個維度，共24個條目，每個條目按無、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重分別計0～4分，總分0～96分。量表Cronbach′s α系數(shù)0.956，信度0.853。

1.3.3軀體功能 分別于治療前后對兩組進(jìn)行30 s椅子坐起試驗(記錄次數(shù))、40 m快走試驗(記錄時間)。

1.3.4止痛藥使用情況 比較兩組入組前2周內(nèi)止痛藥使用率及治療結(jié)束后2周內(nèi)的止痛藥使用率。

1.3.5炎癥因子水平 分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血，離心(3 000 r/min、10 min)后留取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbene assay,ELISA)測定血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)。

1.3.6隨訪結(jié)果 兩組均于完成治療后隨訪6個月(電話+門診復(fù)查)，門診復(fù)查時間為1個月、3個月、6個月。每次復(fù)查時評估患者膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score，KSS)[8]評估兩組膝關(guān)節(jié)功能，KSS共包括疼痛(50分)、活動度(25分)、穩(wěn)定性(25分)3個維度，總分0～100分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。生活質(zhì)量采用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷(arthritis impact measurement scale 2-short form，AIMS2-SF)[9]評估患者生活質(zhì)量，該量表于1997年由法國學(xué)者Guillemin研制，包括軀體、癥狀、影響、社會和工作5個維度，共26個條目，每個條目計1～5分，標(biāo)準(zhǔn)分=(實際分-最低可能得分)/可能得分的范圍×10，得分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分越高，生活質(zhì)量越高。量表Cronbach′s α系數(shù)0.83，信度0.80。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗、配對t檢驗、重復(fù)測量的方差分析和LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組總有效率比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組總有效率比較Table 2 Comparison of the total effective rate between two groups (n=75，例數(shù)，%)

2.2兩組疼痛與僵硬癥狀比較 治療前，兩組疼痛癥狀評分、僵硬癥狀評分、日?；顒与y度評分、WOMAC總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組疼痛癥狀評分、僵硬癥狀評分、日?；顒与y度評分、WOMAC總分較治療前均下降，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛與僵硬癥狀比較Table 3 Comparison of pain and stiffness symptoms between two groups 分)

2.3兩組軀體功能與止痛藥使用情況比較 治療前，兩組30 s椅子坐起試驗、40 m快走試驗和止痛藥使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組30 s椅子坐起試驗、40 m快走試驗和止痛藥使用率均優(yōu)于治療前，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組軀體功能與止痛藥使用情況比較Table 4 Comparison of physical function and the use of analgesics between two groups (n=75)

2.4兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-1β比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-1β均低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較Table 5 Comparison of inflammatory factor levels before and after treatment in two groups

2.5膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量 兩組KSS評分和AIMS2-SF評分呈現(xiàn)升高，觀察組優(yōu)于對照組，組間、時點間、組間·時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量的比較Table 6 Comparison of knee function and quality of life between two groups 分)

3 討 論

KOA的臨床治療以保守治療為主，旨在緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善肌力、改善膝關(guān)節(jié)功能。但KOA患者多伴膝周肌力下降與疼痛，運動鍛煉會造成運動痛，使患者難以堅持。本研究在兩組患者進(jìn)行運動鍛煉前進(jìn)行2次健康教育，強化運動鍛煉對疾病康復(fù)的重要性，提高患者治療依從，確保治療效果。

3.1不同鍛煉方式對疼痛與僵硬癥狀的影響 本研究對照組采取抗阻訓(xùn)練，患者疼痛與僵硬癥狀獲得改善。運動鍛煉緩解疼痛的機制主要與促進(jìn)血液循環(huán)，使機體產(chǎn)生生物電促進(jìn)鈣離子沉淀等有關(guān)。倪廣曉等[10]的研究認(rèn)為，運動訓(xùn)練可提高膝關(guān)節(jié)肌力，擴大膝關(guān)節(jié)活動范圍，緩解疼痛，與本研究結(jié)論一致。本研究觀察組患者采取個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練，疼痛與僵硬評分低于對照組，且止痛藥使用率也低于對照組。專家認(rèn)為，神經(jīng)肌訓(xùn)練可防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，改善局部微循環(huán)，加速周圍組織修復(fù)，從而緩解局部水腫和僵硬[11]。且神經(jīng)肌訓(xùn)練可形成持續(xù)刺激信號，經(jīng)關(guān)節(jié)囊神經(jīng)末梢傳到中樞神經(jīng)，抑制疼痛信號傳遞，上調(diào)患者痛閾，這是觀察組疼痛與僵硬癥狀獲得更明顯改善的主要原因。

3.2不同鍛煉方式對膝關(guān)節(jié)功能的影響 觀察組總有效率高于對照組，隨訪6個月的KSS評分高于對照組，WOMAC總分低于對照組。個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練有利于提高下肢肌群的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，與抗阻訓(xùn)練相比對關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和下肢力線異常的改善更具針對性。個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練還包含閉鏈運動，其固定肢體遠(yuǎn)端并對相關(guān)關(guān)節(jié)形成一定負(fù)荷，對關(guān)節(jié)及周圍組織的本體感受器形成良性刺激[12]，并使本體感受器根據(jù)不同變化作出相應(yīng)反應(yīng)維持機體平衡與肌配合，促使機體關(guān)節(jié)平衡能力與組織協(xié)調(diào)能力獲得改善[13]，這是觀察組總有效率高于對照組的主要原因。此外，在神經(jīng)肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以有氧運動、肌拉伸等可訓(xùn)練患者下肢屈伸肌群，并刺激軟骨合成軟骨細(xì)胞基質(zhì)，保持關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，因此觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能獲得更理想恢復(fù)[14-15]。

3.3不同鍛煉方式對炎癥因子指標(biāo)、軀體功能與生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-1β下降幅度更大，提示與抗阻訓(xùn)練相比個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練可更有效抑制炎癥。動物研究證實，運動對炎癥反應(yīng)具有較強的抑制作用[16]。個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練還包含有氧踏車運動，李俊的研究發(fā)現(xiàn)[17]，有氧運動可通過對Nrf2/ARE信號通路的影響抑制炎癥反應(yīng)。觀察組治療后的30 s椅子坐起試驗的次數(shù)高于對照組，40 m快走試驗的時間短于對照組，這一結(jié)果考慮與神經(jīng)肌訓(xùn)練可同時興奮原動肌、協(xié)同肌和拮抗肌，從而易化腓骨長肌和短肌，提高下肢靈巧度與步行及坐起等有關(guān)[18]。也有研究表明，個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練是一種綜合性療法，可使KOA患者的協(xié)調(diào)性、活動度獲得綜合性提升，在增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、因此日常活動能力也明顯增強[19-20]，本研究與其結(jié)論一致。生活質(zhì)量會受到較多因素的影響，如不適癥狀、關(guān)節(jié)活動度等。觀察組經(jīng)治療后的疼痛與僵硬癥狀、軀體功能恢復(fù)、日?；顒幽芰Ω纳凭黠@，因此生活質(zhì)量也更高。需注意的是，個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練依賴的器械更多，不易被患者接受，依從性問題也難以保證，因此個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練實施前務(wù)必做好健康宣教工作，確保治療效果。

綜上所述，個性化神經(jīng)肌訓(xùn)練有利于改善患者疼痛與僵硬癥狀，降低止痛藥使用率并抑制炎癥，改善軀體功能、膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，效果更理想。