陳圣雄，王文斌

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

我國(guó)的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)開(kāi)展于20世紀(jì)70年代初。目前經(jīng)過(guò)數(shù)十年的進(jìn)步與發(fā)展推廣，技術(shù)不斷成熟普及，ERCP已成為膽胰疾病診療的重要手段。目前各大小醫(yī)院消化內(nèi)外科相繼開(kāi)展，為進(jìn)一步規(guī)范操作流程，促進(jìn)ERCP診療技術(shù)健康發(fā)展，根據(jù)中國(guó)國(guó)情，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)膽胰學(xué)組，國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床研究中心共同牽頭了2018版ERCP指南的制定。ERCP分為診斷及治療性ERCP，其作為一項(xiàng)侵入性操作，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作。

1 膽管總結(jié)石的ERCP診治

膽總管結(jié)石作為肝膽胰外科系統(tǒng)的常見(jiàn)多發(fā)病，對(duì)于典型的膽總管結(jié)石的患者，具有Charot三聯(lián)征及Reynolds五聯(lián)征的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血常規(guī)、肝功能指標(biāo)及腹部影像學(xué)檢查診斷多可成立。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，腹部超聲檢查具有操作簡(jiǎn)單方便、安全可靠，有報(bào)道其診斷的特異度高達(dá)91%，但往往對(duì)于膽總管下段的結(jié)石，假陰性率較高?？梢烧邞?yīng)結(jié)合CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasonography,EUS)、膽管腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography,IDUS)(圖1)。指南指出，不建議單純性行ERCP進(jìn)行膽胰疾病診斷，推薦MRCP和EUS做為膽總管結(jié)石的精確檢查方法[1-3]。

圖1 膽總管結(jié)石診斷流程

指南指出，膽總管結(jié)石無(wú)論有無(wú)癥狀，均需手術(shù)治療。對(duì)于膽囊切除術(shù)后膽管結(jié)石，首先考慮經(jīng)ERCP取石。對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可優(yōu)選ERCP取石+腹腔鏡膽囊切除[1,4]。ERCP取石過(guò)程選擇行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴(kuò)張(endoscopic papillary large balloon dilatation,EPLBD)或者EST+EPBD，及選擇采用網(wǎng)籃取石或者是取石球囊取石，應(yīng)該考慮綜合因素，如結(jié)石大小、凝血情況、術(shù)后胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于困難大結(jié)石的ERCP處理，EST+EPLBD可以作為單獨(dú)EST的替代手段[1,5-6]。而且可行機(jī)械碎石、液電碎石、激光碎石及體外震波碎石，有條件單位可行經(jīng)口膽道鏡直視監(jiān)視下碎石更為安全有效。對(duì)于消化道重建術(shù)后的困難膽總管結(jié)石，首先推薦內(nèi)鏡下ERCP治療。其中對(duì)于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，側(cè)視鏡因?yàn)橛刑сQ器取石操作更為方便，推薦作為首選[1，7]。復(fù)雜解剖改變的Roux-en-Y吻合術(shù)后的膽總管結(jié)石患者，氣囊小腸鏡輔助的ERCP可作為一線治療手段[1,8]。對(duì)于暫時(shí)不能取石、困難結(jié)石不能取凈的，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)或者經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架引流(endoscopic retrogradebiliary drainage,ERBD)方式的膽道引流可作為暫時(shí)性緩解癥狀治療，為下一步的內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。

2 膽管良惡性狹窄的ERCP診療

良惡性膽管狹窄以梗阻性黃疸及膽管炎的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血液檢驗(yàn)(包括肝功能、腫瘤標(biāo)記物)、腹部超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，多可確診，不建議單純實(shí)施ERCP診斷[1]。對(duì)于診斷困難的膽管狹窄，ERCP則具有對(duì)膽胰管實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)造影觀察的優(yōu)勢(shì)，并且可以通過(guò)細(xì)胞刷檢、X線下膽管活檢，但是陽(yáng)性率有待提高。有條件單位可實(shí)施ERCP下經(jīng)口膽道鏡直視下檢查獲得組織/細(xì)胞學(xué)證據(jù)，可幫助鑒別良惡性狹窄，具有較高的敏感度和特異度。另外ERCP下同時(shí)進(jìn)行IDUS及共聚焦激光顯微(confocal laser endomicroscopy, CLE)也有助于鑒別膽道良惡性狹窄及惡性腫瘤的分期[1]。

膽管良性狹窄最常見(jiàn)包括肝移植術(shù)后膽道狹窄、膽囊切除術(shù)后膽道損傷狹窄及慢性炎性狹窄。內(nèi)鏡ERCP下擴(kuò)張并支架置入已成為膽管良性狹窄的一線治療方法。對(duì)于非肝門(mén)部的良性狹窄，金屬全覆膜自膨式金屬支架相對(duì)于多根塑料支架更有優(yōu)勢(shì)[1，9]。針對(duì)膽管惡性狹窄， ENBD適用于手術(shù)前短期減黃、改善化膿性膽管炎等過(guò)渡性治療。ERCP下支架置入適合于不可切除或治療決策尚未決定的惡性膽管腫瘤患者，且金屬自膨式覆膜支架可取出并更換，對(duì)于中下段惡性腫瘤更有優(yōu)勢(shì)。研究表明，內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)聯(lián)合支架治療惡性狹窄可增加支架的通暢性及通暢時(shí)間[1，10]。對(duì)于不可切除的肝門(mén)部膽管癌，Bismuth Ⅲ～Ⅴ型患者，ERCP治療解決膽管梗阻的成功率較低，膽管炎并發(fā)癥較高，建議首選經(jīng)皮肝膽道外引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)下治療。上述ERCP失敗情況下，可選擇經(jīng)皮肝膽道穿刺引流或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸行膽道穿刺引流[1，11]。

3 胰腺疾病的診療

針對(duì)急性膽源性胰腺炎患者，輕型胰腺炎無(wú)明確膽總管結(jié)石證據(jù)，不推薦急診行ERCP治療，建議病情穩(wěn)定后MRCP或EUS進(jìn)一步確診，在有明確膽總管結(jié)石的情況下再行ERCP治療，并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。而對(duì)于合并有膽道感染或梗阻，建議早期行ERCP治療[1,12]。對(duì)于病情較重的膽道感染者，可早期先行單純ERCP鼻膽管引流。針對(duì)胰腺分裂癥(pancreas divisum，PD)，ERCP是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)行主、副乳頭造影。無(wú)癥狀的PD無(wú)需治療，有癥狀者首選內(nèi)鏡治療[1]。

針對(duì)Oddi括約肌功能障礙患者(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)，需要首先對(duì)患者的癥狀，生化檢查及非創(chuàng)傷性的檢查，綜合評(píng)估是否有ERCP的必要性。指南指出，Ⅰ型SOD可考慮直接行EST治療；Ⅱ型考慮先行Oddi括約肌測(cè)壓(sphincter of Oddi manometry,SOM)后決定行EST；Ⅲ型患者不推薦行ERCP下EST(表1)[1,13]。

表1 Oddi括約肌功能障礙分類(lèi)

指南指出針對(duì)慢性胰腺炎，診斷依靠病史，結(jié)合MRCP、CT、EUS確立，不建議ERCP作為一線診斷方法，僅用作治療手段。內(nèi)鏡治療包括胰管內(nèi)結(jié)石取出、胰管狹窄及胰腺假性囊腫置入胰管支架、鼻胰管緩解狹窄，通暢引流及減輕疼痛。其中胰管狹窄、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫，建議首先考慮ERCP治療，不建議應(yīng)用普通可膨脹式金屬支架。而自身免疫性胰腺炎的ERCP治療僅在激素治療無(wú)效情況下，有膽管狹窄癥狀者置入膽管支架。體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是治療>5 mm胰管結(jié)石的一線治療方案。內(nèi)鏡聯(lián)合ESWL療效優(yōu)于外科手術(shù)。針對(duì)胰管破裂及胰瘺者，首選ERCP治療[1,14]。

4 ERCP并發(fā)癥的診療

ERCP術(shù)后臨床上的常見(jiàn)的并發(fā)癥包括急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)、術(shù)后膽管炎、穿孔、出血。PEP是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，識(shí)別PEP的危險(xiǎn)因素、早期診斷和治療至為關(guān)鍵。PEP的危險(xiǎn)因素包括操作相關(guān)因素及自身相關(guān)因素。其中操作相關(guān)因素包括困難反復(fù)插管、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管、乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)、括約肌柱狀大球囊擴(kuò)張、胰管內(nèi)造影劑注入。自身相關(guān)因素包括SOD患者、年輕患者、女性、既往曾患有PEP患者、膽紅素正?；颊摺Ｂ砸认傺讋t被認(rèn)為是保護(hù)因素[1，15]。對(duì)可疑ERCP術(shù)后胰腺炎者，應(yīng)術(shù)后2～6 h監(jiān)測(cè)胰酶變化，并行腹部CT檢查，治療給予及時(shí)擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)尿量，推薦使用廣譜抗菌素。指南指出胰管支架置入及術(shù)前非甾體類(lèi)消炎藥(non steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)經(jīng)肛門(mén)給藥是預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的有效方法[1，16]。

ERCP術(shù)后出血包括ERCP術(shù)中的早期出血及術(shù)后遲發(fā)型的出血。出血的危險(xiǎn)因素包括凝血功能障礙，嚴(yán)重的膽道感染、乳頭括約肌切開(kāi)、術(shù)前使用抗凝藥物。止血措施包括黏膜下腎上腺素注射止血、使用電凝止血、金屬夾夾閉止血及柱狀球囊壓迫止血等，止血困難者可以考慮采用置入金屬全覆膜支架止血，上述無(wú)效者考慮行血管介入或者外科手術(shù)治療[1,17]。

ERCP術(shù)后穿孔包括內(nèi)鏡鏡身的穿孔、乳頭括約肌切開(kāi)的穿孔及導(dǎo)絲等取石相關(guān)器械引起的穿孔。引發(fā)穿孔的主要危險(xiǎn)因素有女性、困難插管預(yù)切開(kāi)、行消化道重建者、乳頭柱狀大球囊擴(kuò)張。穿孔一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期干預(yù)積極治療，包括術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)異常氣體及造影劑外漏、腹部CT檢查。內(nèi)鏡鏡身引起的穿孔可應(yīng)用內(nèi)鏡下的縫合技術(shù)，器械包括金屬夾子、消化道閉合裝置夾OTSC吻合夾(over the scope clip，OTSC)、金屬夾聯(lián)合尼龍?zhí)兹Φ?。針?duì)壺腹部周?chē)虚_(kāi)引起的穿孔，可考慮行金屬夾子夾閉，也可考慮全覆膜金屬支架置入，并放置鼻膽管引流。導(dǎo)絲等器械引起的穿孔一般較小及術(shù)后遲發(fā)型的穿孔，無(wú)明顯體征可考慮非手術(shù)治療。對(duì)于有嚴(yán)重的腹膜炎及腹膜后積液者，應(yīng)及時(shí)外科治療[1，18]。

ERCP術(shù)后感染主要包括膽囊炎、膽管炎及十二指腸鏡相關(guān)感染。肝門(mén)膽管癌ERCP術(shù)后引流不通暢的患者、經(jīng)過(guò)碎石處理后未完全取凈的膽管結(jié)石的患者、及膽管支架置入后未及時(shí)更換發(fā)生堵塞的患者，ERCP術(shù)后有可能發(fā)生膽管炎。而當(dāng)置入的全覆膜金屬支架堵塞膽囊頸管開(kāi)口，特別對(duì)于對(duì)于腫瘤累及膽囊頸管開(kāi)口，ERCP術(shù)后有可能發(fā)生膽囊炎。另外，十二指腸鏡有抬鉗器的存在，容易藏污納垢，未達(dá)到嚴(yán)格清洗消毒有可能攜帶多種致病菌，導(dǎo)致感染。