阮自強(qiáng)，劉 建，詹必成

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心胸外科，安徽 安慶 246000）

研究表明，ⅠA 期非小細(xì)胞肺癌行解剖性肺段切除可達(dá)到和肺葉切除相同的治療效果，且最大程度的保留患者正常肺組織，減少肺功能損失，提高術(shù)后生活質(zhì)量[1]。相比較肺楔形和肺葉切除手術(shù)，肺段手術(shù)更為復(fù)雜，難度更高，如何術(shù)中準(zhǔn)確界定段間平面為手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前臨床上使用較多是改良膨脹萎陷法，但其缺點(diǎn)在于段平面呈現(xiàn)耗時(shí)較長，在肺氣腫和胸腔粘連患者中段平面呈現(xiàn)效果較差。有研究報(bào)道，在熒光胸腔鏡下通過吲哚菁綠導(dǎo)航技術(shù)，可快速、有效、直觀顯示段間平面[2]。該技術(shù)關(guān)鍵在于準(zhǔn)確處理靶段動(dòng)脈，在段間平面有效熒光對(duì)比下，完成段間標(biāo)記。本研究通回顧性分析，對(duì)比熒光染色法和改良膨脹萎陷法兩組患者圍術(shù)期資料，探究熒光染色法段間平面界定可行性及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2020 年5 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院66 例行胸腔鏡肺段切除術(shù)的臨床資料，其中男23 例，女43 例，年齡28～77歲，平均年齡（56.30±10.05）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①直徑≤2 cm 周圍型肺癌，原位癌或CT 顯示結(jié)節(jié)磨玻璃成分≥50%；②肺功能差、或合并其他重大疾病估計(jì)不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌；③良性結(jié)節(jié)楔形切除困難者，惡性結(jié)節(jié)切緣≥2 cm 或≥結(jié)節(jié)直徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往吲哚菁綠（ICG）過敏，對(duì)碘化物過敏；②肺支氣管或縱膈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。根據(jù)界定段間平面方法不同將其分為對(duì)照組（40 例）和實(shí)驗(yàn)組（26 例），兩組性別、年齡、第1 秒用力呼吸容積及結(jié)節(jié)大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，研究可比。本研究經(jīng)本院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和操作 所有患者術(shù)前行胸部增強(qiáng)CT 掃描，利用機(jī)器內(nèi)置三維后處理軟件對(duì)肺結(jié)節(jié)、支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈進(jìn)行重建，規(guī)劃手術(shù)路徑，對(duì)于結(jié)節(jié)小且位置較深，術(shù)前在CT 引導(dǎo)下行hookwire 定位，確保術(shù)中有效安全切除結(jié)節(jié)。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者均行靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，切口選擇：單孔法：操作孔長約5 cm，位于在腋前線第4～5 肋間。雙操作孔孔法：觀察孔長1.5cm，位于腋中線第7～8 肋間，主操作孔長3～5 cm，位于在腋前線第4～5 肋間。根據(jù)術(shù)前三維重建結(jié)果，妥善游離靶段動(dòng)靜脈、支氣管。實(shí)驗(yàn)組：待靶段動(dòng)脈游離離斷后，將熒光胸腔鏡改為熒光模式，經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠2 ml，待吲哚菁綠經(jīng)過肺動(dòng)脈到達(dá)肺組織，需要切除靶段不顯色，其余肺組織顯示為藍(lán)紫色（圖1），可在胸膜表面形成清晰的段平面，以電凝鉤標(biāo)記段間平面后可以退出熒光模式。對(duì)照組：待靶段血管和支氣管游離處理后，囑麻醉醫(yī)生雙肺通氣膨脹肺組織，肺完全膨脹后改為健側(cè)單肺通氣，一段時(shí)間后正常肺組織萎陷呈暗紅色，預(yù)切除靶段膨脹呈粉紅色（圖2），用電凝鉤完成段間標(biāo)記。最后肺段的分離沿段間靜脈由段門向遠(yuǎn)端分離，其剩余的肺實(shí)質(zhì)，使用縫合器切開。根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果指導(dǎo)淋巴結(jié)采樣方式，若為原位癌，則無需行肺門、縱膈淋巴結(jié)采樣，若考慮為微浸潤癌則行縱膈、肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)采樣，若考慮高分化腺癌則行淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腔注入溫水，進(jìn)行雙肺通氣試有無漏氣。若發(fā)現(xiàn)支氣管殘端漏氣需要予以縫合，肺組織少量漏氣，創(chuàng)面覆蓋奈維網(wǎng)，放置22F 胸引管關(guān)胸。

圖1 熒光染色術(shù)中段間平面

圖2 改良膨脹萎陷術(shù)中段間平面

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、段間平面出現(xiàn)時(shí)間、段間平面有效對(duì)比時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后置管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中段間平面出現(xiàn)時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組段平面出現(xiàn)時(shí)間計(jì)時(shí)方法：處理完靶段血管和支氣管后，打開胸腔鏡熒光模式，外周靜脈推注ICG 為計(jì)時(shí)起點(diǎn)，終點(diǎn)為段間出現(xiàn)明顯熒光界限；對(duì)照組段平面出現(xiàn)時(shí)間計(jì)時(shí)方法：處理完靶段血管和支氣管后，雙肺通氣至肺完全膨脹為計(jì)時(shí)起點(diǎn)，終點(diǎn)為段間形成明顯界限。段間平面有效對(duì)比時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組段間平面有效對(duì)比時(shí)間計(jì)時(shí)：靜脈推注ICG 后段間出現(xiàn)明顯熒光界限為計(jì)時(shí)起點(diǎn)，終點(diǎn)為段間界限熒光開始彌散至模糊；對(duì)照組其段間平面長時(shí)間存在，術(shù)中未計(jì)時(shí)統(tǒng)計(jì)。并發(fā)癥發(fā)生情況：包括持續(xù)漏氣（＞3 d）、痰中帶血、肺部感染、胸腔積液等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n和（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況 所有患者均在胸腔鏡下順利完成解剖性肺段切除術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后30 d內(nèi)無死亡病例，原發(fā)性肺癌患者術(shù)后隨訪，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，段間平面出現(xiàn)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后置管時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后持續(xù)漏氣、痰中帶血、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

隨著低劑量螺旋CT 的普及和應(yīng)用，越來越多肺結(jié)節(jié)患者被檢出，而部分肺結(jié)節(jié)需外科手術(shù)干預(yù)。相比較肺葉切除術(shù)，解剖性肺段切除可最大程度保留患者正常肺組織，減少肺功能損失，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌，研究表明，行解剖性肺段切除與肺葉切除治療效果相當(dāng)[1-3]。相比較楔形切除，解剖性肺段切除可保留與余肺正常解剖形態(tài)，可行肺內(nèi)淋巴結(jié)采樣及清掃，有助于腫瘤精準(zhǔn)分期，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[4]。精準(zhǔn)肺段切除其難點(diǎn)在于段間平面的清楚有效呈現(xiàn)。目前臨床上較為常用的是改良膨脹萎陷法。該方法操作簡單有效，但其段平面呈現(xiàn)耗時(shí)較長，對(duì)于老年肺氣腫及胸腔粘連病人該方法對(duì)段平面的顯示效果較差。其次膨脹萎陷法其膨脹的肺組織減少了術(shù)中操作空間，增加了術(shù)者操作難度[5,6]。

2009 年國外報(bào)道了一項(xiàng)新的技術(shù)[7]，用近紅外成像系統(tǒng)與靜脈注射ICG 結(jié)合來顯示段間平面。其原理為準(zhǔn)確離斷靶段動(dòng)脈后，靜脈推注ICG25 mg，入血的ICG 與血漿蛋白結(jié)合后暴露在750～810 nm光源下，其發(fā)出840 nm 峰值熒光被紅外成像系統(tǒng)捕獲顯影成像。在之前的研究中，用于肺段切除中ICG 劑量在0.25～5 mg/kg，由ICG 引起的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.05%[8]，現(xiàn)相關(guān)學(xué)者認(rèn)為低劑量ICG 可減少ICG 引起的過敏反應(yīng)的發(fā)生率，且能充分識(shí)別段間平面。研究表明[9]，靜脈推注5 mgICG，其靶段界限的識(shí)別率為90%，足以完成段間平面識(shí)別和標(biāo)記。本研究采用低劑量ICG 單次取2 ml 注入外周靜脈，實(shí)驗(yàn)組所有患者段間平面熒光顯示清晰，段平面有效持續(xù)時(shí)間為（63.38±7.97）s，術(shù)中可完成段間平面標(biāo)記。由于熒光法和膨脹萎陷法在段間平面界定中依據(jù)原理不同，兩者段間平面顯示時(shí)間存在差異，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道通過吲哚菁綠熒光染色界定段間平面，其段平面出現(xiàn)時(shí)間約為10～20 s，而通過改良膨脹萎陷法其段平面出現(xiàn)時(shí)間約為1008 s，且兩組手術(shù)時(shí)間也存在明顯差異[10，12]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組段間平面首次顯示時(shí)間為（10.62±1.88）s，對(duì)照組段間平面顯示時(shí)間為（953.58±295.20）s，且兩組手術(shù)時(shí)間也存在差異，實(shí)驗(yàn)組短于對(duì)照組，說明實(shí)驗(yàn)組縮短了手術(shù)時(shí)長，而手術(shù)時(shí)間的縮短可減少術(shù)中麻醉時(shí)間，從而有效降低麻醉不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，吲哚菁綠熒光染色法在段間平面界定中也有其不足之處：①吲哚菁綠反染法其熒光只能在段間臟層胸膜上顯影，而段間交界實(shí)質(zhì)部分無法做到顯影。有研究表明在靶段殘端支氣管內(nèi)注入ICG，通過吲哚菁綠導(dǎo)航的方式可有效識(shí)別實(shí)質(zhì)部分段間平面，但其操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，開展難度大。目前對(duì)于肺段間交界部分的處理主要通過銳性分離方式進(jìn)行分離，以段間靜脈及臟層胸膜標(biāo)記線為指引，進(jìn)行充分的適形裁剪，并結(jié)合直線切割閉合器切除靶段[13]，該方法簡單易行，且有效防止術(shù)后肺漏氣。②吲哚菁綠反染法其段間有效識(shí)別熒光持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)中需快速完成標(biāo)記，對(duì)術(shù)者操作熟練程度要求較高。

綜上所述，通過吲哚菁綠熒光導(dǎo)航能有效界定段間平面，且段平面出現(xiàn)較快，可縮短手術(shù)時(shí)間。另外，該法段平面呈現(xiàn)受肺功能影響較小，應(yīng)用范圍更廣，安全性較高。